施永斌 何瓊娜 褚慶文 陸 怡

據(jù)統(tǒng)計(jì),精神分裂癥患者1年內(nèi)不服藥復(fù)發(fā)率高達(dá)80%～90%,服藥的也高達(dá)40%～50%,表明影響患者復(fù)發(fā)的因素是多元化的,但藥物的影響無疑很重要,因此,如何提高社區(qū)患者服藥的依從性,降低患者的復(fù)發(fā)率是值得研究的課題。本研究通過對(duì)社區(qū)患者及家屬經(jīng)過系統(tǒng)的藥物技能培訓(xùn),旨在進(jìn)一步提高患者的服藥依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)社區(qū)在冊精神病患者對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的編雙號(hào)為干預(yù)組,單號(hào)為對(duì)照組。患者入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②性別不限,年齡18～60歲;③初中以上文化程度;④陰性和陽性癥狀量表(PAN SS)總分≤60分;⑤至少有1位家屬作為監(jiān)護(hù)人與患者一起生活;并能指導(dǎo)患者進(jìn)行技能訓(xùn)練;⑥無嚴(yán)重慢性軀體疾病;⑦患者或其監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。家屬入組標(biāo)準(zhǔn):①自愿參加研究;②具有小學(xué)以上文化;③能堅(jiān)持每次來參加培訓(xùn);④無精神疾病病史;⑤無嚴(yán)重慢性軀體疾病。共入組樣本干預(yù)組56例,對(duì)照組50例。干預(yù)組平均年齡(36.04±9.48)歲;首發(fā)平均年齡(23.13±7.10)歲;平均病程(162.0±64.64)月;入組前平均年住院次數(shù)(1.64±1.29)次;平均年發(fā)病次數(shù)(5.73±7.95)次。對(duì)照組平均年齡(41.42±9.85)歲;首發(fā)平均年齡(25.12±8.21)歲;平均病程為(169.36±108.15)月;平均年住院次數(shù)(2.22±1.81)次;平均年發(fā)病次數(shù)(3.58±2.69)次。經(jīng)t檢驗(yàn),兩組均無顯著性差異(P>0.05);經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩組在性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻、起病形式、發(fā)病誘因、有無家族遺傳史方面亦無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)定工具 ①家庭負(fù)擔(dān)會(huì)談量表(The burden on the Family of Interview Schedule,F IS)[1]:由Pai S等于1981年編制,以評(píng)定患者對(duì)家庭的各種影響為目的而設(shè)計(jì),具有較好的信度與效度。采用3(0～2)級(jí)評(píng)分制,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越重;②陽性與陰性癥狀量表(PAN SS)[2]:由Kay,Fiszbei和opler于1987編制,包括30個(gè)條目,其中陰性和陽性癥狀7個(gè)條目,一般精神病理癥狀16條,采用(1～7)7級(jí)評(píng)分制,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越重,我國進(jìn)行的信度研究,證明了其可操作性和一致性;③康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)[1]:由英國J W Affleck及RJ McGuire于1984年編制。該量表作者原意是專為康復(fù)中的精神病患者的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定程度設(shè)計(jì),既適合社區(qū)患者也適合部分慢性住院患者。依據(jù)患者在依賴、活動(dòng)能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)而分為4個(gè)部分,共28個(gè)項(xiàng)目,采用(0～7)分8級(jí)評(píng)分制,由此獲得量表總分而反映康復(fù)的整體狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高,癥狀越重,作者評(píng)價(jià)在國外的使用中是有價(jià)值的研究工具?，F(xiàn)用的為國內(nèi)王善澄譯本;④自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)[3]:采用3(0～2)級(jí)評(píng)分制,分?jǐn)?shù)越高,自知力越好。我國進(jìn)行的信度研究,證明了其可操作性和一致性。依從性等級(jí)根據(jù)患者家屬提供服藥情況按如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:依從完全尊醫(yī)囑服藥;部分依從間斷、不規(guī)則服藥;不依從長期拒絕服藥。以上量表入組前由經(jīng)過培訓(xùn)的防治科醫(yī)師評(píng)定,研究后1年由5名資深精神科醫(yī)師經(jīng)一致性測定后評(píng)定(Kap=0.72)。

1.2.2 干預(yù)方法 由我院經(jīng)過培訓(xùn)的防治科醫(yī)師,對(duì)12個(gè)街鎮(zhèn)社區(qū)的精神科兼職醫(yī)師進(jìn)行《藥物自我處置技能訓(xùn)練程式》,主要有4個(gè)技能領(lǐng)域:①掌握抗精神病藥物作用的相關(guān)知識(shí);②學(xué)會(huì)正確管理自己所服藥物和評(píng)估其作用的方法;③識(shí)別并處置藥物副作用;④學(xué)會(huì)與醫(yī)務(wù)人員商討解決用藥中出現(xiàn)的問題。結(jié)束后由社區(qū)兼職醫(yī)師,對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)組患者和家屬分組進(jìn)行上述技能訓(xùn)練,每組包括精神分裂癥患者和家屬各3～5人,采取集中授課、看錄像、案例分析等方法。每周培訓(xùn)2次,每次90～120分鐘,持續(xù)2周,期間布置作業(yè),撰寫心得體會(huì),醫(yī)師與患者之間進(jìn)行互動(dòng)、交流。課程結(jié)束后一段時(shí)間由兼職醫(yī)師定期上門指導(dǎo)并開通電話咨詢服務(wù),隨時(shí)接受患者及家屬的提問。而對(duì)照組在此期間則進(jìn)行一般的隨訪,不作任何特殊干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)分析,并進(jìn)行t檢驗(yàn),χ2及相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

表1 影響依從性的相關(guān)因素

2.1 兩組患者的服藥依從性比較 入組前兩組的服藥依從性并無顯著差異,3種服藥情況基本相似,1年后干預(yù)組患者的完全依從明顯高于對(duì)照組(χ2=20.72,P<0.001),不依從率明顯低于對(duì)照組;干預(yù)組較入組前增加了19.6%,不依從率則降低了7.1%。

2.2 服藥依從性的相關(guān)分析 將患者的服藥依從程度與病程、自知力總分、住院次數(shù)、文化程度、發(fā)病次數(shù)、年齡、婚姻及相關(guān)量表的總分進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果顯示:患者依從率的高低與自知力總分呈負(fù)相關(guān),即自知力越好,其依從性越差。另與康復(fù)狀態(tài)量表總分、陽性陰性癥狀量表總分、患者住院次數(shù)、發(fā)病次數(shù)、患者文化程度呈明顯正相關(guān),見表1。

3 討 論

依從性是指病人執(zhí)行所給醫(yī)療措施的行為客觀趨勢及程度,對(duì)改善疾病預(yù)后起著決定性的作用。在社區(qū)康復(fù)措施的實(shí)施中,根據(jù)患者病情,要求其服用維持量的治療預(yù)防藥物,以控制精神癥狀,是保障整個(gè)康復(fù)的前提[4]。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì),精神分裂癥的復(fù)發(fā)病例中,55%～76%的直接原因?yàn)橥Ｓ盟幬?因此,提高患者的服藥依從性是至關(guān)重要的。國外20世紀(jì)50年代的資料曾報(bào)道,依從性好、部分及差各占1/3左右[5],國內(nèi)何克應(yīng)等報(bào)道完全依從率為69.1%[6]。本組兩組資料研究前完全依從率分別達(dá)到了73.2%及72%,高于此前研究,可能是由于隨著第二代藥物的出現(xiàn)及社區(qū)三級(jí)精防網(wǎng)絡(luò)的不斷完善的結(jié)果。為進(jìn)一步提高患者的服藥依從性,本研究隨機(jī)選取了社區(qū)中56例精神分裂癥患者及其家屬系統(tǒng)的藥物自我處置技能訓(xùn)練培訓(xùn),內(nèi)容涉及藥物的基本作用、常見藥物的副作用等患者及家屬感興趣的知識(shí)點(diǎn),采取面授、觀看錄像等形式。課程結(jié)束后隨時(shí)與醫(yī)師保持電話聯(lián)系,隨時(shí)解答患者及家屬在日常用藥過程中所出現(xiàn)的問題,此項(xiàng)活動(dòng)得到了社區(qū)精神分裂癥患者家庭的好評(píng)。1年后兩組患者再次評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組患者完全依從率明顯好于對(duì)照組,不依從率明顯低于對(duì)照組;干預(yù)組較入組前增加了19.6%。不依從率則降低了7.1%。而對(duì)照組的依從率1年后有所下降,可能干預(yù)組患者及家屬經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)后,對(duì)服藥的重要性及必要性有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。另外,在與社區(qū)醫(yī)師不斷的接觸中,藥物能得到及時(shí)的調(diào)整,以前副作用較大的經(jīng)典藥物被副作用相對(duì)較小的第二代非經(jīng)典藥物所取代,且服用方便,易于為患者接受。

本研究從對(duì)患者服藥依從性的相關(guān)因素中發(fā)現(xiàn),自知力的總分與依從性之間存在明顯的負(fù)相關(guān),即患者的自知力越好,服藥的依從性越差,與何克應(yīng)、甘景梨[7]等觀點(diǎn)一致,與國外報(bào)道相仿[8]。依從性與患者的住院次數(shù)、發(fā)病次數(shù)呈明顯的正相關(guān),即發(fā)病次數(shù)越多,則依從性越差,患者及家屬對(duì)治療缺乏信心導(dǎo)致病情不穩(wěn),PAN SS總分、MRSS總分評(píng)分增高,進(jìn)一步闡明了穩(wěn)定病情與持續(xù)服藥之間的關(guān)系。何克應(yīng)等采用BPRS及SDSS等量表評(píng)定也說明了同樣的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn),患者的文化程度與依從性有顯著相關(guān),文化程度越高則依從性越差,可能由于傳統(tǒng)的病恥感及社會(huì)的岐視,使得文化程度相對(duì)較高的患者及家屬不愿面對(duì)患病的現(xiàn)實(shí),特別是病情處于相對(duì)穩(wěn)定期時(shí),則更易使他們相信病已經(jīng)完全康復(fù),不需要再服藥了,導(dǎo)致依從性降低。本文并未顯示依從性與病程之間的相關(guān)性,而何克應(yīng)則認(rèn)為病程5年以上的患者依從性較5年以下者差,筆者認(rèn)為病程短的患者,并沒有充分認(rèn)識(shí)到長期服藥的重要性,一旦病情穩(wěn)定,則停止服藥,導(dǎo)致日后病情反復(fù)。病程長者可能對(duì)疾病的康復(fù)喪失信心,導(dǎo)致依從率降低。患者的家庭負(fù)擔(dān)量表總分亦未顯示相關(guān)性,可能因?yàn)殡S著社區(qū)精防網(wǎng)絡(luò)的完善,免費(fèi)服藥進(jìn)入社區(qū)貧困家庭,藥費(fèi)與患者家庭經(jīng)濟(jì)支出關(guān)系不大所致。

總之,影響患者服藥依從性的因素眾多,加強(qiáng)藥物方面的干預(yù)無疑是提高依從性的重要舉措,本文所采取的培訓(xùn)措施已初見成效。作者將對(duì)干預(yù)患者作繼續(xù)隨防,以觀察培訓(xùn)的遠(yuǎn)期療效。

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