鄭 宏 陳思路 湯愛娣 周路佳 季衛(wèi)東

近年來,精神疾病治療康復(fù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向社區(qū)逐漸成為共識(shí)[1-4]。2011年9月,衛(wèi)生部提出重性精神疾病防治“病重治療進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)管理在社區(qū)”目標(biāo),精神分裂癥作為最常見的重性精神疾病,如何健全和完善社區(qū)服務(wù)體系,整合多種資源,逐步改善患者的癥狀和生活質(zhì)量,具有積極意義。本文旨在通過組建社區(qū)綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì),評(píng)價(jià)干預(yù)效果,為制定完善政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn):①符合CCMD-3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～55歲;③患者至少有1名家庭照料者共同生活。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等軀體疾病者且無精神活性物質(zhì)濫用史。患者、家屬自愿參加,研究前簽署知情同意書。

1.2 綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì) 社區(qū)醫(yī)生為工作核心,負(fù)責(zé)開展日常隨訪、宣教指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)處置;由精神科醫(yī)師提供技術(shù)支撐、業(yè)務(wù)督導(dǎo);由社區(qū)精防條線醫(yī)師提供日常指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)處置;由街道、居委干部社區(qū)協(xié)調(diào)、應(yīng)急報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)處置,由管段民警協(xié)助應(yīng)急處置、緊急送治,以家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、轄區(qū)居委為主要干預(yù)場(chǎng)所,提供病情評(píng)估、治療指導(dǎo)、分類隨訪、家庭護(hù)理教育、程式訓(xùn)練、應(yīng)急處置等綜合服務(wù)。

1.3 研究工具

1.3.1 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[5]該量表反映個(gè)體對(duì)各種社會(huì)支持的利用,包括傾訴方式、求助方式和參加活動(dòng)的情況,得分越高說明社會(huì)支持程度越好。

1.3.2 陽性與陰性癥狀量表(PAN SS)[6]該量表由陽性量表、陰性量表和一般精神病理量表組成,所有30項(xiàng)采用7級(jí)評(píng)分,1分為無癥狀或定義不適用于該病人,7分為極重度。

1.3.3 精神疾病患者病恥感評(píng)估量表(SSforPM I)[7]專門針對(duì)中國人的病恥感量表,由32條題目組成,調(diào)查患者自身感受的病恥感,總分為所有條目得分之和,得分越高,表示總體病恥感水平越高。相關(guān)指標(biāo)評(píng)定:兩組患者疾病復(fù)發(fā)狀況。

1.4 研究方法 通過整群隨機(jī)抽樣,選取長(zhǎng)寧區(qū)虹橋、江蘇2個(gè)街道作為研究地點(diǎn)。2個(gè)街道各組建一支綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì),包括社區(qū)醫(yī)生2名、社區(qū)精防條線醫(yī)生1名,精神科高年資醫(yī)生/心理咨詢師1名,街道干部1名,居委干部2名,派出所管段民警1名。建立制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案,每2月開展工作培訓(xùn),進(jìn)行案例分析、工作研討,并由副主任以上職稱的精神科醫(yī)師提供系列培訓(xùn),每半年進(jìn)行團(tuán)隊(duì)工作評(píng)估、督導(dǎo)。研究對(duì)象為具有戶籍且在冊(cè)的精神分裂癥患者,共102例,隨機(jī)分為對(duì)照組(52名)、研究組(50名)。入組后,由綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)研究組提供連續(xù)性服務(wù),包括①分類評(píng)估、隨訪:依據(jù)患者癥狀控制、功能損害、社會(huì)危害程度等狀況進(jìn)行評(píng)估,分為穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定3類,由社區(qū)醫(yī)生提供不同頻度隨訪干預(yù);②家屬護(hù)理教育:以街道、居委為單位,組織家屬組成康復(fù)互助小組,接受家屬護(hù)理教育,宣傳區(qū)內(nèi)政策,進(jìn)行就醫(yī)引導(dǎo),幫困減免,研討問題,分發(fā)宣傳資料;③技能程式訓(xùn)練:制定康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度表,按照《藥物自我管理》、《癥狀自我監(jiān)控》程式內(nèi)容,組織開展程式訓(xùn)練,提高服藥依從性,提高疾病認(rèn)識(shí);④心理治療:給予人際交往、自信心訓(xùn)練等團(tuán)體治療;⑤應(yīng)急處置:制定應(yīng)急流程,服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估、干預(yù)、信息上報(bào),會(huì)同家屬做好動(dòng)態(tài)觀察;需住院治療的,開辟綠色通道,協(xié)調(diào)家屬送診治療;⑥于入組時(shí)和1年末對(duì)兩組進(jìn)行量表及相關(guān)指標(biāo)評(píng)估;⑦對(duì)照組患者采取一般社區(qū)服務(wù),不進(jìn)行其他干預(yù)。在干預(yù)期間兩組依據(jù)PAN SS評(píng)定,如研究對(duì)象的精神分裂癥核心癥狀加重或再次入院,則評(píng)定為病情復(fù)發(fā),統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)人次數(shù)。

1.5 質(zhì)量控制 本次研究使用量表均經(jīng)過國內(nèi)信度、效度評(píng)價(jià)。其中,SSforPM I、SSRS屬于自評(píng)量表,由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放,被試獨(dú)立完成,2名質(zhì)控員對(duì)完成量表進(jìn)行回收;PAN SS屬于他評(píng)量表,由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師依據(jù)患者情況獨(dú)立評(píng)定,質(zhì)控員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控,補(bǔ)全漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 所有問卷通過整理、編號(hào)使用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,應(yīng)用SPSS 14.0軟件包對(duì)兩組基線一般情況、相關(guān)評(píng)估指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn),SSRS等量表評(píng)估結(jié)果進(jìn)行K-S、Mann-Whitney U等非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 研究組50例,其中男25例,女25例,對(duì)照組52例,其中男29例,女23例,平均年齡(43.43±9.42)歲;兩組的平均個(gè)人月收入(941.73±528.18)元,平均家庭人均月收入(1441.57±620.74)元;平均病程(15.39±9.85)年;平均總住院次數(shù)(1.58±1.49)次?；€評(píng)估兩組患者的年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、受教育程度、病程等經(jīng)過χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 基線評(píng)估結(jié)果分析 對(duì)兩組患者的基線評(píng)估結(jié)果采用非參數(shù)K-S檢驗(yàn),結(jié)果顯示兩組在SSforPM I總分、SSRS總分、PAN SS陽性分、陰性分、精神病因子分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明兩組在基線選擇上無樣本優(yōu)劣性質(zhì)的偏倚,見表1。

表1 兩組樣本基線各評(píng)估量表分的K-S檢驗(yàn)結(jié)果

表2 兩組樣本2次評(píng)估前后的各評(píng)估量表分的M ann-W hitneyU檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 兩組樣本2次評(píng)估前后的比較分析 經(jīng)過非參數(shù)檢驗(yàn),前后2次評(píng)估上,兩組樣本SSforPM I總分、社會(huì)支持總分無顯著性差異(P<0.05),PAN SS陽性分、精神病因子分有顯著性差異(P<0.01),陰性分有顯著性差異(P<0.05),見表2。

2.4 再評(píng)估的兩組樣本之間的比較分析 經(jīng)過非參數(shù)檢驗(yàn),再次評(píng)估時(shí)兩組樣本間SSforPM I總分、PAN SS陰性分、精神病因子分無顯著性差異(P<0.05),PAN SS陽性分、SSRS總分有顯著性差異(P<0.05),見表3。

2.5 相關(guān)指標(biāo) 干預(yù)1年后,研究組符合復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的患者3人次,無住院治療者,對(duì)照組符合復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為10人次,其中短期入院治療2人。兩組之間復(fù)發(fā)情況進(jìn)行χ2檢查,有顯著性差異(P<0.05),見表4。

表4 兩組樣本間干預(yù)1年后復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

精神分裂癥是一種慢性非傳染性疾病,病情易遷延、復(fù)發(fā),致殘率高,為改變長(zhǎng)期住院對(duì)患者的不利影響,世界衛(wèi)生組織于20世紀(jì)60年代推行“精神科非住院化運(yùn)動(dòng)”。但隨之而來的是,回到社區(qū)的精神分裂癥患者疾病復(fù)發(fā)日益凸顯,出院不久就重新入院的“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象屢見不鮮。這既不利于患者的治療康復(fù),也嚴(yán)重影響了患者及其親屬對(duì)控制癥狀、改善疾病的信心。近年來,相關(guān)研究日益增多,陳平周[8]研究顯示,社會(huì)支持較差,家庭環(huán)境不良,可能是精神分裂癥復(fù)發(fā)的重要因素;程群[9]提出要降低精神分裂癥復(fù)發(fā),提倡治療的足量、足療程,維持治療的連續(xù)性和家庭、社會(huì)的密切關(guān)注。沈瑜君[10]分析,患者本身所感受到的羞恥也會(huì)影響他們重回社區(qū)的信心。

在此背景下,本次研究意在探索家庭監(jiān)護(hù)之外,通過建立和完善綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì),提供連續(xù)性干預(yù)、宣教、整合及建立康復(fù)資源。即通過技能程式訓(xùn)練幫助患者學(xué)習(xí)癥狀自我監(jiān)控、藥物自我管理;通過護(hù)理教育幫助家屬提高對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、了解基本知識(shí)和技能;通過心理治療,改變患者認(rèn)知狀況;通過?？漆t(yī)生指導(dǎo),由社區(qū)醫(yī)生提供便捷、安全、可及的服務(wù);通過整合街道、居委、派出所、社區(qū)衛(wèi)生、專科醫(yī)院資源,為社區(qū)患者及家庭爭(zhēng)取更多的社會(huì)支持,增強(qiáng)治療信心,改善病恥感。

研究結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,研究組患者PAN SS陽性癥狀分、SSRS總分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),考慮綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)患者在精神病陽性癥狀改善、社會(huì)支持獲得方面具有一定的作用,并能減少疾病復(fù)發(fā),從而促進(jìn)患者康復(fù),這與國內(nèi)由專業(yè)機(jī)構(gòu)開展的精神分裂癥社區(qū)綜合干預(yù)結(jié)果相似[11-12]。

通過研究,我們的工作經(jīng)驗(yàn)有:①綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者及其家庭建立了較好的互動(dòng)關(guān)系,有助于通過連續(xù)干預(yù),對(duì)患者進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置精神病性癥狀,以利于調(diào)整藥物,從而降低疾病的復(fù)發(fā);②由于團(tuán)隊(duì)綜合了多方資源,也為患者及其家屬獲得更多的社會(huì)支持拓寬了渠道;③由于團(tuán)隊(duì)服務(wù)主體是完成隨訪、宣教等服務(wù)的社區(qū)醫(yī)生,他們接受了較為系統(tǒng)的培訓(xùn),精神衛(wèi)生服務(wù)水平得到很大的提高。

根據(jù)國內(nèi)外專家們的觀點(diǎn),這些做法能較好地契合將精神衛(wèi)生服務(wù)融入到初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的方向[13-14]。上海的已有經(jīng)驗(yàn)也充分體現(xiàn)了這一點(diǎn),改變了以往只由城區(qū)少數(shù)社區(qū)醫(yī)生面對(duì)多名患者的情況[15]。我們的研究為此提供了較好的范例。

本次研究的局限性在于,病恥感的觀察兩組間1年干預(yù)前后沒有明顯差異,兩組樣本量也不大(n=102),可能受多種因素影響,因此,上述結(jié)論皆有待于更長(zhǎng)時(shí)間、更大規(guī)模的探討。

研究中綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)以社區(qū)醫(yī)生為服務(wù)主體,同時(shí)整合了多方資源,各司其職,從多維度對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù),促進(jìn)社區(qū)康復(fù),減少復(fù)發(fā),幫助患者獲得更多社會(huì)支持。

致謝:本調(diào)查由上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局級(jí)科研項(xiàng)目基金支助;承蒙課題組專家悉心指導(dǎo)和長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局疾控科的大力支持;由衷感謝虹橋、江蘇2個(gè)街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及課題組同仁的合力協(xié)作,特致謝忱!

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