急性心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。

急性心梗應(yīng)當(dāng)住院治療。依據(jù)病人的具體病情，其治療分一般對(duì)癥治療和限制及縮小梗死面積的藥物治療。

急性心梗的治療

患者要絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食易消化飲食，保持大便通暢（必要時(shí)可服用果導(dǎo)片）、鎮(zhèn)靜、吸氧。一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2～4升/分鐘；必要時(shí)需給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁等，但必須注意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用；必須做好心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量等監(jiān)護(hù)。

（一）一般藥物治療①硝酸甘油靜脈滴注，但在低血壓，低血容量或心動(dòng)過(guò)速時(shí)慎用；②β受體阻滯劑，宜用于血壓高、心率快、心電圖ST段上升明顯的胸痛者，禁用于心衰、低血壓及緩慢型心律失常；③鈣阻滯劑，目前無(wú)證據(jù)表明可縮小心梗面積，如并發(fā)嚴(yán)重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯吡啶、硫氮卓酮等鈣阻滯劑，用時(shí)應(yīng)注意有關(guān)禁忌證。

（二）藥物溶栓治療①適應(yīng)證：急性心梗發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)（最好在4小時(shí)以內(nèi)者）的O波心梗，又無(wú)禁忌證者；②禁忌證：近期活動(dòng)性出血或有出血傾向、嚴(yán)重高血壓、腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、高齡（年齡>70歲）：③常用藥物及用法：鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑，其主要并發(fā)癥為出血，尤其是顱內(nèi)出血可危及生命，應(yīng)予注意。

（三）急診經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及外科搭橋手術(shù)

適用于溶栓禁忌，溶栓失敗患者，對(duì)溶栓后嚴(yán)重殘余狹窄應(yīng)擇期行PTCA或外科搭橋手術(shù)。

心梗治療，不該“輕溶栓、重支架”

2009年9月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)在京發(fā)布了《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）》和《急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國(guó)專家共識(shí)》，希望借助對(duì)專家共識(shí)的推廣提高醫(yī)生群體對(duì)現(xiàn)代溶栓理念的知曉率，建立正確的溶栓觀念。

近年來(lái)，盡管介入治療（放入支架）技術(shù)得到了快速普及，但溶栓治療因具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作等特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。目前，國(guó)際上接受溶栓治療的急性心梗患者比例約為40%。而國(guó)內(nèi)對(duì)溶栓治療不夠重視，治療不夠規(guī)范，溶栓治療僅有10%，介入治療卻近50%。此外，國(guó)內(nèi)外指南中要求心?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后應(yīng)該在30分鐘內(nèi)接受溶栓治療，但北京的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，接受溶栓治療的患者從到達(dá)醫(yī)院到接受溶栓治療的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)82分鐘，其中耽誤時(shí)間最多的是從完成心電圖到?jīng)Q定進(jìn)行溶栓治療這一階段。事實(shí)上，溶栓治療仍是降低心肌梗死患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。特別是對(duì)那些由于各種原因無(wú)法及時(shí)接受直接介入治療的患者來(lái)說(shuō)，溶栓治療仍然是較好的選擇。

溶栓治療越早越好

研究資料仍顯示，開始溶栓治療的時(shí)間越早，所挽救的心肌數(shù)量越多。心功能改善越明顯，患者的死亡率越低。因此，目前各個(gè)國(guó)家和組織制定的指南均將癥狀發(fā)作后12小時(shí)作為適合溶栓治療的時(shí)間窗，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早開始溶栓治療。

急性心肌梗死患者是否具有溶栓治療的適應(yīng)證主要從以下幾方面考慮：首先，急性心肌梗死的診斷是否明確7其次，患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間是否還在溶栓治療的時(shí)間窗內(nèi)？第三，有沒(méi)有溶栓治療的禁忌證？另外，由于近年來(lái)急性心肌梗死的直接行經(jīng)皮介入治療（PC1，即放入支架）不斷普及，在同時(shí)具備兩種治療手段的醫(yī)院，還需要在溶栓治療和直接PCI之間作出選擇。簡(jiǎn)言之，癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)、心電圖檢查提示急性心肌梗死（相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1毫伏以上或新出現(xiàn)的左束支阻滯）的患者，如果沒(méi)有禁忌證，均為溶栓治療適應(yīng)證。癥狀出現(xiàn)超過(guò)12小時(shí)，但仍有持續(xù)性缺血癥狀的患者也有溶栓治療的適應(yīng)證。在同時(shí)具備兩種治療手段時(shí)，如患者就診時(shí)間很早（癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)）而等候直接PCI時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)選擇溶栓治療。

搭橋也是一種選擇

上世紀(jì)60年代發(fā)明了冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。俗稱冠脈搭橋術(shù)，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是從升主動(dòng)脈引一條血管跨過(guò)冠狀動(dòng)脈的狹窄部位與其遠(yuǎn)端正常段血管相接，相當(dāng)于給冠狀動(dòng)脈架了一座橋。最初的搭橋手術(shù)必須在低溫麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行，而且必須在一段時(shí)間內(nèi)使心臟停止跳動(dòng)，因而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大。同時(shí)，最初的搭橋手術(shù)使用的橋血管都是取自患者下肢的大隱靜脈，橋血管的壽命有限。而現(xiàn)在的搭橋手術(shù)進(jìn)步了很多，多采用乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，術(shù)后能維持更長(zhǎng)時(shí)間；很多醫(yī)院開展了常溫下不停跳搭橋手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；另外，對(duì)單純前降支病變患者可采用小切口微創(chuàng)搭橋，不用切開胸骨，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

上世紀(jì)90年代，冠脈內(nèi)支架逐漸應(yīng)用于臨床，就是老百姓俗稱的“心臟支架”。傳統(tǒng)的支架是醫(yī)用不銹鋼材料，最近幾年，藥物洗脫支架開始大規(guī)模使用，并將血管再狹窄率降到10%以下。我國(guó)現(xiàn)在全國(guó)每年的總例數(shù)已達(dá)到十幾萬(wàn)例，并以每年幾萬(wàn)例的速度增加，但與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家還是存在較大的差距（美國(guó)每年的介入治療量多達(dá)200多萬(wàn)例）。

比較而言，放支架與搭橋術(shù)各有千秋，不存在簡(jiǎn)單的誰(shuí)比誰(shuí)好的問(wèn)題?；\統(tǒng)地說(shuō)，現(xiàn)在放支架與搭橋手術(shù)，病人遠(yuǎn)期存活率相似。支架的優(yōu)點(diǎn)在于操作方便，創(chuàng)傷小，在一定程度上能重復(fù)進(jìn)行，但術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，另外心絞痛癥狀復(fù)發(fā)需要再次介入治療的相對(duì)較多。而搭橋手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的較少，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，重復(fù)手術(shù)幾乎不可行。關(guān)鍵是要根據(jù)患者病變特點(diǎn)、全身情況、有無(wú)其他疾病、是否能堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥、經(jīng)濟(jì)承受能力等各方面綜合考慮、加以選擇。

總的來(lái)講，如果患者并發(fā)心臟瓣膜病變需要進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，或心肌梗死后形成的室壁瘤影響心功能，需要進(jìn)行室壁瘤切除術(shù)，或者急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂等機(jī)械并發(fā)癥，應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。如果并發(fā)其他系統(tǒng)疾病需要手術(shù)治療，或者冠脈病變范圍廣、估計(jì)需要植入很多個(gè)支架。那么建議首選搭橋手術(shù)。如果有左冠狀動(dòng)脈主干病變，應(yīng)該首選搭橋手術(shù)，若有外科手術(shù)禁忌，可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師植入藥物洗脫支架。