洛杉磯，2011年6月

（四）

說起她的專業(yè)，杰西卡立刻變得滔滔不絕。她說心理學(xué)有很多治療抑郁和其它精神心理疾患的辦法和措施。對于李蔓這樣的病人，最常用的是認(rèn)知治療或者叫思維治療，這也是理論基礎(chǔ)最牢固、研究最多的方法。其核心理論是：抑郁的感覺來自不正確的思維和判斷。人的感覺受思維的影響。一個積極的想法可以使人興奮、激動。相反，一個消極的想法能使人沉溺、郁悶。思維是對周圍發(fā)生的事件的判斷和解釋。同樣的一件事情，判斷不同、解釋不一樣，就會帶來截然不同的感受。

“沃壬恩警官，請你拿著這個杯子?！苯芪骺ㄕf著從桌子上拿起一個瓷杯子給他遞了過去?！凹僭O(shè)現(xiàn)在是在你的家里，你正端著這個杯子喝咖啡，一不小心杯子掉地上摔碎了。你會有怎樣的反應(yīng)呢？”

戴尼斯思索了片刻然后說到：“我會說‘糟糕！可惜了這么精致的杯子’。然后立即打掃地板，收拾碎片。這樣回答對嗎？”

“這不是個對與錯的問題。”杰西卡笑著說，“這只是說明你是一個思維正常的人?！?/p>

“那么，思維不正常的人會有什么表現(xiàn)？”戴尼斯把杯子還給杰西卡。

“有兩種情況。如果杯子摔了后你哈哈大笑，說那個杯子太舊了，早就想把它扔了。說明你是個極其樂觀的人，你從來不愿意承認(rèn)自己有錯，也不肯產(chǎn)生對自己不利的想法?！?/p>

“另外一種情況呢？”

“如果杯子摔了你很自責(zé)，說自己該死，怎么連個杯子也端不住，甚至想抽自己一下。那么你肯定是個消極和自卑的人，比較容易陷入抑郁狀態(tài)，或者已經(jīng)有了輕度的抑郁?！?/p>

“重度的抑郁癥病人會怎么反應(yīng)呢？”

“嚴(yán)重的抑郁癥不屬于以上任何一種情況，因為抑郁嚴(yán)重時病人根本端不起這樣一個杯子?！苯芪骺ㄒ槐菊?jīng)地說。

“是嗎，有那么嚴(yán)重？”戴尼斯覺得杰西卡太夸張。

“確實如此。很多嚴(yán)重的抑郁病人會臥床不起，日常生活難以自理?！?/p>

“那不和殘疾人一樣了么？”

“你說對了，沃壬恩警官。抑郁癥是造成從業(yè)人員工作能力喪失或者勞動生產(chǎn)率降低的一大病癥，每年給美國企業(yè)造成的經(jīng)濟損失超過了440億美元。據(jù)CDC（美國疾病控制中心）的報告，每年有1880萬美國人罹患抑郁癥，其中27%的人工作和生活受到嚴(yán)重影響。不過，抑郁癥造成的殘疾沒有身體器官和四肢的損害，問題出在大腦里。這樣的殘疾是可以逆轉(zhuǎn)和康復(fù)的。一旦抑郁癥狀消失，病人的身體功能也隨著恢復(fù)。”

“你們怎樣進(jìn)行思維治療呢？”

“簡單地說，就是糾正他們的思維邏輯?！苯芪骺ń忉屨f，有抑郁癥的人總是自覺不自覺地注視、夸大事情的不利因素，片面解釋、過分歸納、錯誤地進(jìn)行因果聯(lián)系。比如工作中出現(xiàn)錯誤被上司批評，本來是不足以為奇的事情，因為上司的工作就包括批評犯了錯誤的人，而且人偶爾犯錯也是很難避免的。誰沒有犯過錯誤？但是，抑郁的人卻可能這樣認(rèn)為：上司分明是找我的碴，是想趕我走吧（錯誤聯(lián)系）？完了，簡單的工作我也出錯誤（過分歸納），別的工作肯定也干不好（夸大不利因素）。思維治療就是咨詢師幫病人把這些話語進(jìn)行總結(jié)分類，然后逐條去尋找有關(guān)的事實和證據(jù)，引導(dǎo)他們正確理解那些話語的含義，消除他們的誤解。

她看了一眼電腦屏幕上李蔓的檔案?！霸僬f這位李博士，她總是喜歡琢磨別人說話的話外音，尤其對于和她平常關(guān)系不融洽的人。她的婆婆從中國來幫她看孩子還幫她做飯，干累了可能發(fā)牢騷，怪罪公公‘什么忙也幫不上’。她聽了就很生氣，總覺得婆婆是在指著公公罵她呢?！?/p>

杰西卡停頓了一下接著說：“這就是典型的曲解或者誤解別人的語言。”

“你能肯定她誤解了嗎？也許她婆婆真的是對她不滿意，又不好意思直接說，只好發(fā)泄到公公那里去了。”

“是有這種可能性，所以我們治療的第一步是幫她分析。既然婆婆這樣說讓她很生氣。我們就一起看看婆婆到底是罵誰，對不對？我們要根據(jù)事實進(jìn)行分析。我首先問她，看孩子和做飯是不是主要由婆婆承擔(dān)？她說是的。我再問，公公是不是不太會干家務(wù)？她說公公原來在中國是個地方政府官員，從不干家務(wù)。到了美國，他倒是想幫太太，可就是不會干。我繼續(xù)問她，你自己會干家務(wù)嗎？她說她能干，下班一到家就開始幫著婆婆干活。我告訴她，從這些事實來看，婆婆罵公公是有道理的，而且罵的對象也肯定是公公而不會是你這個兒媳婦，因為公公確實幫不上忙，你經(jīng)常幫她。她那樣說怎么可能是針對你呢？”

“你這樣的分析，她能接受嗎？”

“開始她不能茍同，后來經(jīng)過我多次開導(dǎo)，她想通了。她告訴我，以前她聽了不順心的話很容易生氣但一直忍著。當(dāng)然，她生氣的不止婆婆那一句話，還有婆婆說的很多其它話，公公說的某些話，甚至還有丈夫說的某些話。他老是這樣生氣，內(nèi)心就越來越郁悶。后來不知道在那里看到過一個說法，說是心理郁悶應(yīng)該發(fā)泄出來，于是她在家里大吵大鬧。這樣雖然暫時緩解了郁悶，卻讓家里的矛盾擴大。吵架過程中別人的語言可能也很難聽，加上她的曲解和放大，精神進(jìn)一步受到傷害，情況變得更糟。”

“是不是可以這樣理解？”戴尼斯問道，“有些所謂不順心的事情，其實是當(dāng)事人自己的誤解。如果沒有這種誤解，就不會因此生氣，也就不存在忍耐或者發(fā)泄的問題。”

“對了?！苯芪骺ê芨吲d面前的這位警察很快就明白了她說的道理?！叭绻麤]有那么多的誤解，如果看問題不只看消極的一面，不要那么夸大不利的因素，就不會老覺得受氣，就會覺得生活實際上是很美好的。李博士經(jīng)過我的一段治療，她感覺好多了。還說她以后會善待公婆的?！?/p>

“你知道嗎？她上了幾個月班，抑郁癥又犯了，而且很嚴(yán)重。”

“我知道，她又來找過我。那一次是工作上的問題。她說同事算計她，老板也排擠她。病情很嚴(yán)重，有自殺的意念。我覺得單純心理治療不夠，還需要藥物治療，就給她推薦了抑郁癥專家弗蘭克教授?！?/p>

“藥物和心理治療同時進(jìn)行？”

“我是這樣建議的，但她只來了三次就沒再來過。聽說弗蘭克教授送她住院，然后就一直用藥物治療?！?/p>

“對于抑郁癥，是不是藥物的治療更有效？”

“千萬不能這么理解，”杰西卡連忙解釋說，藥物影響的是大腦神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。抑郁病人的腦神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)某些化學(xué)物質(zhì)比如5-羥色胺減少或者失去平衡，造成神經(jīng)細(xì)胞之間的傳遞減慢或者受阻。目前最常用的抗抑郁藥屬于SSRI（5-羥色胺再攝取抑制劑）一類。這類藥物的作用是通過阻斷化學(xué)物質(zhì)的再攝取過程增加腦神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺，從而達(dá)到治療抑郁的目的。

“請問是先有化學(xué)物質(zhì)失衡，還是先有抑郁癥狀？”戴尼斯問道。

“請問是先有母雞還是先有雞蛋？”杰西卡反問了戴尼斯，然后開懷大笑。她說，沒有人知道是抑郁造成了色胺類物質(zhì)減少，還是色胺類物質(zhì)減少引起了抑郁。同樣，是通過心理治療改變行為繼而調(diào)節(jié)化學(xué)物質(zhì)，還是通過藥物作用于化學(xué)物質(zhì)繼而糾正行為感覺的異常？也是一直爭論的問題。讓兩個方面都能接受的辦法是藥物和心理治療同時進(jìn)行。

“你最后一次給她治療是哪一天？”

“去年12月11日?！?/p>

杰西卡敘述的情況與許望星完全一致，李蔓最近三個月沒有接受心理治療，完全是藥物治療。他必須去見這位弗蘭克教授。

（五）

弗蘭克教授是南加州赫赫有名的精神病治療專家，在抑郁癥的診斷和治療方面具有豐富的經(jīng)驗。戴尼斯第二天上午在威爾舍大街的“惜務(wù)聯(lián)合診所”見到了他。這位教授每周有兩天在這里接待病人，其余三天在UCLA的精神健康研究所從事教學(xué)和研究工作。弗蘭克有六十來歲，給戴尼斯最深的印象是他那修剪整齊的絡(luò)腮胡子和一臉嚴(yán)肅的表情。

“弗蘭克教授，請問蔓蒂·李是怎么找到你這里的？”戴尼斯坐在弗蘭克辦公桌對面，手里握著一瓶礦泉水。

“半年前一個心理醫(yī)生介紹來的?！备ヌm克面前的辦公桌上擺放著一大疊李蔓的病案?？磥磉@位教授還是習(xí)慣于傳統(tǒng)的黑紙白字，而不是電子病歷。他說李蔓以前有抑郁癥的病史，接受過心理治療好轉(zhuǎn)，后來病情又復(fù)發(fā)、癥狀嚴(yán)重，心理治療效果不明顯。到他診所后，他給李蔓做了系統(tǒng)的檢查，斷定李蔓患了重度抑郁癥，而不是輕度抑郁癥（情緒低落癥）或者由于不幸事件（疾病、喪親、失業(yè)等）所引起的憂郁癥狀。

“這幾種情況有什么區(qū)別？”戴尼斯問道。

“對我們精神?？频尼t(yī)生來說，它們有明顯的區(qū)別，采取的治療措施也不一樣。可惜很多家庭醫(yī)生和內(nèi)科大夫就是搞不清楚。他們老是喜歡用一個‘抑郁癥’概括所有這些不同的情況。”在弗蘭克的眼力，那些非精神?？频尼t(yī)生根本不應(yīng)該插手抑郁癥的事情。

“既然抑郁癥是一種精神上的問題，為什么病人會去找那些內(nèi)科醫(yī)生，而不直接來找你們?？漆t(yī)生？”

“這是因為病人不知道他們患了抑郁癥。沒有幾個抑郁的人覺得他們精神有問題，他們看病往往是因為睡眠障礙、胸悶氣促、食欲不振、性欲低下等問題?！?/p>

“抑郁癥不是精神方面的問題嗎，怎么會影響吃飯和睡覺，還有性生活？”戴尼斯不可理喻。

“抑郁癥的表現(xiàn)和影響是多方面的，不只局限于情緒的沮喪和憂傷?！备ヌm克從座椅上站了起來，不緊不慢地走到對面墻壁上的一塊白色寫字板前面，拿起一支馬克筆邊說邊寫。他說，抑郁癥的影響有四個主要方面：

√ 抑郁的思維想法：想法消極，老是自責(zé)，認(rèn)為自己無能、無用、無助，沒有希望。甚至認(rèn)為自己對家人是個負(fù)擔(dān)，沒有自己別人生活會更好。

√ 抑郁的舉止行為：對以前經(jīng)常參與的活動，比如跑步、游泳、下棋等逐漸失去興趣。以前工作表現(xiàn)很不錯，現(xiàn)在卻經(jīng)常上班遲到，不能專心，難于按時完成任務(wù)。

√ 抑郁的人際關(guān)系：突然變得不合群，有意躲避親友、遠(yuǎn)離人多的地方，不愿參加集體活動或聚會。敏感、易怒，動輒發(fā)脾氣。

√ 抑郁的身體功能：記憶力銳減，經(jīng)常遺忘，丟三落四。睡眠不正常，多數(shù)表現(xiàn)為失眠、多夢、早起，不能持續(xù)睡眠；也有少數(shù)人表現(xiàn)為睡眠過多，難于起床。飲食異常，要么食欲不振，造成持續(xù)消瘦；要么食欲大增，導(dǎo)致體重猛增。

當(dāng)然，不是每個病人都有以上所有的表現(xiàn)。有些人的表現(xiàn)可能是抑郁思維加上不正常的人際關(guān)系，另外一些人可能是以抑郁思維和身體功能障礙為主。但不論如何，對于抑郁癥的診斷要看下面七個方面。

1）情緒低落

2）興味索然

3）食欲異常

4）睡眠障礙

5）自覺無用

6）不能專心

7）輕生念頭

如果一個人由于經(jīng)受了某種不幸（比如失業(yè)、天災(zāi)、親人去世）而出現(xiàn)了某些抑郁表現(xiàn)，應(yīng)該是正常的情緒反應(yīng)，一般都會隨時間推移自己恢復(fù)，不算抑郁癥。但是，如果一個人并沒有遭遇任何不幸的事情，卻有了其中五項表現(xiàn)，并且持續(xù)了至少兩個禮拜，那么這個情況就屬于重度抑郁。相比而言，有些患者只有前面六項（不包括自殺念頭）中的兩項表現(xiàn)，而且程度較輕，病情斷斷續(xù)續(xù)，持續(xù)時間超過兩年，則屬于輕度抑郁癥或者情緒低落癥。

“蔓蒂的抑郁也斷斷續(xù)續(xù)兩年了。為什么你對她的診斷是重度抑郁而不是情緒低落癥？”戴尼斯問道。

“她肯定是重度抑郁！”弗蘭克用力揮擺右手，好像這個問題根本不應(yīng)該提出。“重度抑郁也有階段性。即使痊愈了，隔一段時間也可能復(fù)發(fā)。重要的是病癥的表現(xiàn)，而不是持續(xù)時間長短，也不是中間隔了多長時間。蔓蒂轉(zhuǎn)到我這里時，有自殺的念頭，情況很危險，必須送她住院?！?/p>

戴尼斯覺察到弗蘭克對他說話不像是對待一位堂堂的LAPD警探，而像是對待一位考試沒有及格的學(xué)生。

“醫(yī)院的治療都采用哪些措施？”

“主要還是藥物治療，輔以其它治療，比如電驚厥療法和心理治療。在醫(yī)院，病人的一舉一動受到密切的關(guān)注，能有效防止自殺、自殘?！?/p>

“出院以后這一段時間蔓蒂是按你的醫(yī)囑繼續(xù)用藥治療。你有沒有要求家屬采取措施防止她自殺？”戴尼斯注意到，弗蘭克的臉上閃過一絲不愉快的表情。顯然是對他這個問題的反感。

“蔓蒂經(jīng)過住院治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。對SSRI一類的抗抑郁藥反應(yīng)良好。出院后在我的建議下，家里雇了保姆全天陪同她。抑郁癥或者自殺往往是在病情開始好轉(zhuǎn)的時候，而不是病情最嚴(yán)重的時候?！?/p>

戴尼斯心里一怔：“我沒有聽明白，為什么病情好轉(zhuǎn)的時候容易自殺？”

“道理很簡單。抑郁嚴(yán)重的時候，病人連自殺的力氣都沒有。有些臥床的病人甚至覺得自己已經(jīng)死了。用藥治療以后，首先恢復(fù)的是身體的行動能力，然后才是抑郁的情緒。病人輕生的念頭還在，也有了實施的力量，所以這個時候最危險?！?/p>

“那你覺得蔓蒂什么時候走出那個危險階段的？”

“三個月前。我對她做了全面測試，我確信她的癥狀基本消失，沒有自殺的想法?！备ヌm克稍作停頓，然后補充了一句：“絕對沒有！”

“可是，她最終還是自殺了。你如何解釋？”戴尼斯擺出了LAPD（洛杉磯警察局）的威嚴(yán)。

（六）

弗蘭克不慌不忙地答道：“她一定是經(jīng)受了嚴(yán)重的心理打擊，導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)。我說過，重度抑郁可能反復(fù)，治愈以后經(jīng)過一段時間可能復(fù)發(fā)。她首次發(fā)病是生孩子后，屬于產(chǎn)后抑郁；第二次是半年后由于家庭矛盾引起，經(jīng)過心理治療好轉(zhuǎn)。中間隔了四個多月，又因為工作中的挫折復(fù)發(fā)。經(jīng)過住院和藥物治療基本恢復(fù)。從那時到她自殺只間隔了三個月?！?/p>

“如果藥物治療有效，而且還在藥物的鞏固治療當(dāng)中。為什么她還是承受不了心理的刺激或者打擊？”

“這個問題提的好。我這幾天一直在思索這個問題?！?/p>

戴尼斯萬萬沒想到自己會在弗蘭克面前提了一個“好問題”。弗蘭克思索了片刻后解釋道：“有兩種情況會造成抑郁復(fù)發(fā)、病情加重。一是她沒有按時按量用藥，二是這個心理打擊來得猛烈，她不能承受。如果這兩種情況同時發(fā)生，很可能導(dǎo)致病人走上絕路?！?/p>

“從我們了解的情況看，第一種可能性不大?！贝髂崴骨宄浀迷S望星的敘述，“因為她的丈夫一直督促她用藥，他在出差途中還每天打電話提醒太太服藥。”

“病人自己也是這么說的。可是，我懷疑她可能有幾天忘了吃藥，或者故意沒有用藥?！?/p>

聽到懷疑一詞，戴尼斯立即追問：“病人有可能忘記用藥，但為什么會故意不用藥？”

“疾病恢復(fù)期的病人經(jīng)常會忽視藥物的鞏固治療，以為好了就不需要吃藥了。停了藥才發(fā)現(xiàn)不行，好多癥狀重新發(fā)作，而且突然停止抗抑郁藥會出現(xiàn)戒斷癥狀。我相信蔓蒂當(dāng)時就是這種情況，但又不好意思說出實情。”弗蘭克說他叮囑過李蔓和她的先生，這個藥必須堅持用六個月，然后由他決定什么時候減量和停藥。

“你最后一次見蔓蒂是哪一天？她什么時候給你打電話的？”

弗蘭克戴上眼鏡看了一眼病案，然后抬起頭說道：“上一次就診日期是6月9號，也就是上周四。我給她開了30片帕羅西汀，每片劑量20毫克。”

“在此之前她是用同樣的藥嗎？”

“是同樣的藥，但劑型不一樣。以前用的是帕羅西汀40毫克。由于是鞏固治療，從一個月前開始，我要她把劑量減到20毫克，所以她一天只服用半片?！备ヌm克說，由于把40毫克劑型的藥掰成一半比較麻煩，他就給李蔓改用20毫克的劑型。她每天只需服用一次，每次一片。

過了三、四天，也就是這個禮拜一，李蔓打電話告訴弗蘭克說她感覺很不好，抑郁的癥狀好像又回來了，伴隨著嚴(yán)重的頭痛、眩暈，以至于沒有能上班。

“她的癥狀復(fù)發(fā)是不是因為這種藥的劑量不夠？她的頭痛和眩暈會不會是藥品的副作用？”

“藥品沒有變，劑量也沒有變。是同樣的藥品，只不過是從40毫克的半片改變?yōu)?0毫克的一片而已。她的頭痛和眩暈等癥狀不會是帕羅西汀的副作用，因為她已經(jīng)用了這個藥好幾個月了。以前沒有這些現(xiàn)象。我相信是突然停藥引起的戒斷反應(yīng)?！?/p>

“她聲稱自己沒有停藥？”

“是的。這就是我感到奇怪的地方。”

“你是怎樣回答她的？”

“我強調(diào)了按時服藥和藥物鞏固治療的重要性，然后問她是不是每天都用藥。她說每天一次，天天如此。我問她總共用了幾片，瓶子還剩多少片。她說5天用了5片，瓶子還剩23片?！?/p>

“不對吧？總共30片，用了5片，應(yīng)該還剩25片。”戴尼斯以為弗蘭克說錯了。

“是的，我也是這樣問她的。我以為她頭腦不是太清楚。她解釋說，她不小心把兩片藥掉到沙發(fā)后面了。我測了她的抑郁程度，發(fā)現(xiàn)她確實情緒不如幾天以前。不過情況不是非常嚴(yán)重，沒有自殺意圖。我讓她每天改用兩片，然后觀察兩天再看情況?！?/p>

弗蘭克停頓了一下，頗顯神秘的問戴尼斯：“你們?nèi)ニ铱辈檫^現(xiàn)場，對吧？”

“對！怎么啦？”

“有沒有在她家的沙發(fā)后面發(fā)現(xiàn)兩片藥？”

“她是在二樓主臥室里面的浴池自殺的。她家的沙發(fā)是在樓下客廳。我們沒有挪動客廳的沙發(fā)。”

“我建議你去藥店證實一下我給她開的帕羅西汀沒有給錯。另外，去她家看看沙發(fā)后面是不是有兩片藥，證實一下她說的話?！备ヌm克開始收拾桌子上的病案。

“你是不是覺得有可能藥店給錯了藥，或者病人沒有遵循醫(yī)囑服藥？”

“是呀！不然沒法解釋為什么在用同樣的藥物治療過程中突然會病情復(fù)發(fā)，同時又出現(xiàn)了突然停藥引起的戒斷癥狀。我用這種藥治療過很多病人。不是對所有病人有效，但一旦藥物發(fā)揮了作用，抑郁癥狀得到控制，在鞏固階段不應(yīng)該出現(xiàn)這種情況?！备ヌm克把材料裝進(jìn)了卷宗里面。

戴尼斯起身告辭。“最后一個問題，教授。什么樣的心理打擊會讓她突然自殺？”

“不會是小的事情，因為她畢竟處于恢復(fù)期，有一定的心理承受能力。我估計她遇到了很悲哀、失望或氣憤的事情，比如親人去世，配偶背叛或者要離異?！?/p>

離開了弗蘭克的診所，戴尼斯準(zhǔn)備立即回分局到物證處要那個帕羅西汀藥瓶。現(xiàn)場的一些重要物品，包括那個自殺的刀片和李曼的藥品全由法醫(yī)在勘查現(xiàn)場后拿走，暫時保留在物證處。他決定采納弗蘭克的建議，去證實李蔓的藥沒有給錯。

突然他車上的傳呼機響了，分局調(diào)度中心來了通知。

（未完待續(xù)）