舷窗外是一片白云，“下面或許是俄羅斯吧，”挪威老人蒂娜·尼爾森盤算著，再過6個小時，這架北歐航空公司的客機將降落在北京首都國際機場。飛機突然遇到氣流一陣顛簸，因長途飛行早已疲憊不堪的乘客們大多在閉目養(yǎng)神，懶得動彈，只有蒂娜感到一陣胸悶，趕緊抓了一張紙巾擋住嘴咳嗽了起來。

空姐聞聲走了過來，看到蒂娜臉漲得通紅，“需要幫助嗎？”她輕柔地問?！皼]事，”蒂娜把紙巾團成團捏在手心，“謝謝。”她不想讓別人看到紙上的血。在奧斯陸火車站、在斯德哥爾摩機場的候機廳，她兩次咳血，現(xiàn)在，在萬米高空，她心中只剩下一個念頭：“到中國去，那里能治好我的病?！?/p>

但等待她的卻是又一次絕望。

免費醫(yī)療也會拒絕為患者買單

Europeiska是北歐地區(qū)最大的跨國醫(yī)療保險公司，負責(zé)赴海外工作人員及游客在其他國家的醫(yī)療服務(wù)。所以當(dāng)北京SOS急救中心接到蒂娜在首都國際機場打來的求助電話后，一面安排救護車，一面趕緊通知Europeiska，請他們協(xié)助調(diào)查蒂娜過去的病歷，同時做好治療付費的準(zhǔn)備。

當(dāng)急救醫(yī)生趕到T3機場醫(yī)務(wù)室時，蒂娜突然抓住他的手臂，大喊：“中藥，我要用中藥治療，我是肺癌晚期！”參與此次急救的一位醫(yī)生回憶說，當(dāng)時蒂娜呼吸急促，但經(jīng)過初步檢查，并非癌癥發(fā)作的癥狀，只是情緒激動所致。

蒂娜很快被送到北京醫(yī)療條件最好的外資醫(yī)院，但就當(dāng)外科醫(yī)生做好了檢查，準(zhǔn)備進行手術(shù)時，Europeiska中心打來了電話：“請不要對她進行手術(shù)，我們不會為她的治療付費?！?/p>

挪威、瑞典、丹麥等北歐國家被譽為“福利國家的典范”，實行全民免費醫(yī)療制度，居民在國內(nèi)看病，只需要支付掛號費等很少的一部分費用，其他全部由國家醫(yī)保基金支付。此外，還有像Europeiska這樣的商業(yè)性保險公司為其公民在海外就醫(yī)提供保障，可謂面面俱到。就在今年元旦期間，一位5歲的外籍男童在河北境內(nèi)滑雪時受傷導(dǎo)致脾破裂，Europeiska支付了近20萬元人民幣，租用直升機把傷者運送到北京，這是中國第一次使用直升機轉(zhuǎn)運病人。

那為什么這次它不愿意“買單”？

Europeiska在中國的業(yè)務(wù)外包給了一家名叫歐尚的醫(yī)療服務(wù)中介，在北京、上海和廣州等大城市，已有數(shù)十家這樣的呼叫中心，它們就像醫(yī)院和外國保險公司之間的橋梁：為不熟悉中國醫(yī)療情況的保險公司推薦醫(yī)院和醫(yī)生，將各種治療方案報給保險公司以供選擇，為病人在中國醫(yī)院治療預(yù)先墊款支付。歐尚公司負責(zé)這宗業(yè)務(wù)的王小姐告訴《世界博覽》記者，Europeiska的工作人員聽到蒂娜的病例，第一句話就是：“我們懷疑她是專門到中國治病的，這種情況我們是不會支付費用的?！?/p>

因為蒂娜在自己的家鄉(xiāng)已經(jīng)被醫(yī)生判了“死刑”。她在奧斯陸出生長大，在她35歲那年，即1967年，挪威通過了《全民保險法》，隨后還通過了《醫(yī)院法》和醫(yī)院發(fā)展計劃，通過這些法規(guī)建立起了一套惠及全民的免費醫(yī)療制度。挪威人一年的醫(yī)藥費超過1610克朗（約2000元人民幣）的部分，由國家全額報銷，住院手術(shù)費用全免。

挪威的醫(yī)療報銷經(jīng)費由國家保險計劃（NIS）支付，和需要自己繳納保險金的中國式醫(yī)保不同，挪威的國家保險計劃資金全部來自稅收，不需要公民另行支付。

為了優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)，挪威規(guī)定每位公民要選擇自己的私人醫(yī)生，私人醫(yī)生類似社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，負責(zé)簡單的診斷和治療，無論得了什么病，必須先到私人醫(yī)生處診斷。如果需要手術(shù)，則由私人醫(yī)生推薦到?？漆t(yī)院。根據(jù)經(jīng)合組織的數(shù)據(jù)，挪威每千人擁有4位私人醫(yī)生，是世界醫(yī)療資源最充足的國家之一。

但隨著全民免費醫(yī)療制度的建立，麻煩也來了。挪威的全國醫(yī)療總支出快速增加，看病卻越來越難。蒂娜回憶，那時候看個感冒就要等上半個月，等排上了，病也好了。其他實行免費醫(yī)療的福利國家也出現(xiàn)了類似的現(xiàn)象，一位5歲的英國小女孩申請做扁桃體手術(shù)，醫(yī)院告訴她排隊等候。她終于等到醫(yī)院的手術(shù)通知單時，已經(jīng)26歲了。

因此國家福利在經(jīng)歷了二戰(zhàn)后20多年的快速擴張期，紛紛開始改革。北歐國家設(shè)立了專門的公立機構(gòu)，負責(zé)向醫(yī)療機構(gòu)（或醫(yī)務(wù)人員如家庭醫(yī)生等）付費，針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)，采用各種各樣“打包付費”?！捌鋵?，所謂付費，就是市場機制，”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說，因為免費醫(yī)療會導(dǎo)致病人“敗德”：也就是濫用公費醫(yī)療或醫(yī)療保險。病人“敗德”不但會導(dǎo)致社會總支出增加，而且會讓真正有需要的病人等待時間過長，耽誤病情，沒病的人享受過度醫(yī)療。

蒂娜被挪威醫(yī)院拒之門外的原因就在于此。醫(yī)生的診斷是：肺癌晚期，病人已經(jīng)80歲，身體虛弱，無法手術(shù)或化療，建議回家靜養(yǎng)，服用止痛藥物。

醫(yī)生“敗德”，而非“缺德”

2011年3月，挪威批準(zhǔn)了歐洲議會的議案，允許本國居民在歐盟其他國家公費就醫(yī)。但為了阻止像蒂娜這樣的病人到政策較寬松的國家治病、浪費醫(yī)保經(jīng)費，挪威出臺了堪稱苛刻的兩條限制措施：一、如果病人的疾病在挪威國內(nèi)治療不需要等待太長時間，禁止出國治療；二、如果國外治療費用高于挪威國內(nèi)，醫(yī)保將拒絕付款。

公費出國看病走不通，只好自費。北歐各國都有晚期癌癥患者組成的團體，成員多數(shù)是被醫(yī)療保障機構(gòu)和醫(yī)院診斷為“不具備治療價值”的晚期癌癥患者，也有少數(shù)是實在等不及在國內(nèi)做手術(shù)的人。他們在一起交流治療經(jīng)驗，然后自費來中國或泰國治病。

“放棄”是一家總部設(shè)在丹麥的網(wǎng)站，首頁上方有這樣一張圖片：背景是蔚藍的天空，下面有一個箭頭形狀的指示路標(biāo)，路標(biāo)上有一面鮮艷的中國國旗，國旗右邊用丹麥語寫著一行字：“中國，7400公里?！边@個網(wǎng)站成為北歐地區(qū)許多晚期癌癥患者的希望。

這家網(wǎng)站一直在宣傳這樣一個“傳奇”的故事：網(wǎng)站創(chuàng)始人蒙斯曾患晚期胰腺癌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認為他沒有繼續(xù)治療的意義了。這時一位來自中國的友人告訴他，“在中國醫(yī)生絕不會放棄，一定會為你治療到底?！钡街袊螅玫搅酸t(yī)生“無微不至的照顧，并且神奇地痊愈了”，他號召其他病人，不要相信本國醫(yī)生的診斷，到中國去，中國醫(yī)生“會努力到最后一刻”。

但當(dāng)記者瀏覽這個網(wǎng)址時，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)站最醒目的位置是數(shù)家中國民營腫瘤醫(yī)院的廣告，其中一些甚至是非法醫(yī)療機構(gòu)，這家網(wǎng)站以及它所宣傳的奇跡，也就值得懷疑了。

蒂娜就是受了這樣的蠱惑。保險公司問她為什么要到中國來時，她一會說自己的鄰居是個中國人，一會又說自己在網(wǎng)絡(luò)上認識了一個中國人，告訴她“中國許多病人比你嚴重得多，他們都能治得好”。后來保險公司撥通了她家的電話，他的丈夫說：“別理她，她看了那些網(wǎng)站之后就精神出問題了，我們?nèi)叶疾煌馑ブ袊?，但她一個人就跑去了。我們沒有錢供他在中國看病。”

來到中國不到10個小時，蒂娜的“夢想”破滅了。第二天，她被遣送回國。

在顧昕看來，這一案例極為典型地說明了“福利國家”的真正含義，即適可而止。即便是如挪威這樣“慷慨而富有”的福利國家，福利支付也是有限度的。而依據(jù)所謂的“人情味”，那么或者導(dǎo)致希臘現(xiàn)在的情形，靠借債維持所謂的高福利，實際卻催生了腐敗和低效率；或者是中國的情形，看病靠人情，靠關(guān)系。

他認為，在中國討論病人“敗德”沒有意義。在中國，更多的是醫(yī)生“敗德”：無論是全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)療保險，或者是商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系（例如美國），醫(yī)療費用的主要付費者自然不是患者，而是醫(yī)療保障機構(gòu)，西方國家一般直接稱為“付費者”。而中國不論是否有醫(yī)保，都需要患者先付費，然后醫(yī)保機構(gòu)才衡量是否報銷，報銷多少，對于醫(yī)生的診療和處方?jīng)]有約束，醫(yī)生自然會按照上限安排檢查項目，多開藥，甚至在完全沒有治療效果的情況下堅持進行治療。

同仁醫(yī)院胸外科一位醫(yī)生對記者說：“現(xiàn)在全世界的化療藥物基本都被中國人買走了，美國醫(yī)療專家看到中國成噸成噸地用化療藥，嚇了一跳。”這就是典型的醫(yī)生“敗德”。

但敗德不是缺德，它只是一種經(jīng)濟現(xiàn)象。任何行業(yè)都是逐利的，況且醫(yī)療在世界任何國家都是稀缺資源。如果不加限制地市場化運營，醫(yī)藥價格會讓大多數(shù)人承受不起。

美國就是最好的例子。作為發(fā)達國家中唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主的國家，美國政府沒有強制的醫(yī)療保險，醫(yī)療行業(yè)沒有公益性質(zhì)，這導(dǎo)致美國成為人均醫(yī)療支出最多的國家，每年每人平均要花掉近8000美元（1美元約合6.3元人民幣），遠高于第二名挪威的5350美元。

只要按照醫(yī)療賬單的明細來付費，就無法遏制過度醫(yī)療。全世界都是如此，這與醫(yī)德沒有關(guān)系。言的少年李夢南走進了哈醫(yī)大風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生辦公室。之后的半分鐘時間里，他揮舞著一把水果刀刺傷了四名醫(yī)生，其中一人頸動脈出血致死。

事后，負責(zé)尸檢的醫(yī)生說他無法想象李夢南當(dāng)時懷著多么大的仇恨——他的水果刀并不鋒利，但他只用一刀，就割斷了年輕醫(yī)生王浩的喉嚨和頸動脈。

悲劇的起因同過去幾年中國成千上萬起醫(yī)患糾紛類似——患者支付了高額費用，但卻沒有達到預(yù)期的療效。過去兩年，為了治療強直性脊柱炎，李夢南先后六次到哈醫(yī)大求醫(yī)，花費數(shù)萬元，但他認為自己的病情非但沒有好轉(zhuǎn)，還因為副作用感染了肺結(jié)核。

以下一組數(shù)據(jù)也可以充分證明中國的醫(yī)療過度：中國抗生素使用率世界第一，剖腹產(chǎn)率世界第一，人均輸液率世界第一，心臟手術(shù)中的支架使用率也是世界第一。

但對于“過度醫(yī)療”，醫(yī)生們也有苦衷。去年同仁醫(yī)院醫(yī)生徐文被砍傷后，記者曾采訪過同仁醫(yī)院的六位醫(yī)生，他們認為在中國現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)患糾紛與過度醫(yī)療是一個惡性循環(huán)：醫(yī)患糾紛增多，醫(yī)生為了少擔(dān)責(zé)任，只能讓病人盡量全面地做檢查，這樣將來一旦發(fā)生糾紛，一切都有據(jù)可查。而更多的檢查、更貴的藥物，只能讓病人期待更高，也因此更容易對治療效果不滿意，引發(fā)糾紛。

“中國人看病貴的主要原因，或者說老百姓不滿的主要原因，是所謂的‘供方誘導(dǎo)的過度消費’，即醫(yī)療機構(gòu)普遍多開藥、開貴藥、多檢查，”顧昕對記者表示，中國醫(yī)療的問題，就于第三方“付費者”的缺失。

他曾在多個學(xué)術(shù)會議和論壇上提出，只要付費者對大宗醫(yī)療費用采用北歐式的“打包付費”，例如一家醫(yī)療機構(gòu)每年只給一個定額（總額預(yù)付制）、按人頭付費或按病種付費，就不會有過度醫(yī)療。

“道理很簡單，”他說，“既然是打包付費，醫(yī)療機構(gòu)超支自理、節(jié)余歸己，那么越過度醫(yī)療，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生就越虧。這樣一來，醫(yī)療機構(gòu)自然有內(nèi)在的積極性去為患者挑選性價比高的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品?！?/p>

這樣會不會患者的病還沒好，醫(yī)院為了節(jié)省成本就將他趕出去？

對于這樣的疑問，顧昕答道：“很簡單，病人沒有治好就被趕出去，如果他在30天內(nèi)又到另一家醫(yī)院住院了，那么政府就不給第一家醫(yī)院付費。世界各國都是這樣做，有些國家把它落實到病種，第二次住院時的病要與第一次完全不相干，否則醫(yī)保部門就不付費?！?/p>

挪威老太太蒂娜的的例子充分證明了這一點。如果她是中國人，肯定能找到愿意為她治療的醫(yī)院——不論是否有效，至少能賺到這筆費用。而挪威的方式雖然看上去冷血，卻保證了醫(yī)保經(jīng)費用在最有效的地方，限制了“敗德”。