單晶,陳玉紅,王艷梅

陰道后壁膨出是已育婦女的常見疾病，造成患者反復感染陰道炎、陰道松馳、性生活質(zhì)量顯著下降、甚至出現(xiàn)尿失禁、排便障礙等癥狀，嚴重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。手術(shù)治療是最有效的方法。傳統(tǒng)的陰道后壁修補術(shù)僅切除陰道后壁部分粘膜后再予以縫合，復發(fā)率高。我科在進行陰道后壁修補術(shù)的同時行陰道縮緊并重建會陰體，可以同時治療合并子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、陳舊性會陰裂傷、陰道口松弛，對部分陰道順應性下降有意愿達到更好的性生活質(zhì)量的患者更具針對性。

1資料和方法

1.1研究對象：2006年6月～2008年5月大慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的患者，采用傳統(tǒng)陰道后壁修補術(shù)治療陰道后壁膨出，共隨訪32例(傳統(tǒng)術(shù)式組)。2008年6月～2010年6月婦產(chǎn)科住院的患者，采用陰體重建陰道后壁縮緊修補術(shù)治療陰道后壁膨出，共隨訪36例(新式手術(shù)組)。兩組年齡、產(chǎn)次、陰道后壁膨出的分度、內(nèi)外科合并癥、子宮脫垂和陰道脫垂程度(按國際盆腔器官脫垂定量分度法[1]POP-Q)情況差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備：確定有手術(shù)適應證者，術(shù)前7天每日陰道粘膜涂抹倍美力軟膏一次，術(shù)前3天常規(guī)4%碘伏液沖洗陰道。

1.2.2麻醉方法：采用硬膜外阻滯麻醉，有心血管合并癥者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.3手術(shù)方法

1.2.3.1傳統(tǒng)術(shù)式：①合并有子宮脫垂和/或陰道前壁脫垂者,先行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)和/或陰道前壁修補術(shù)。②在陰道外口后聯(lián)合皮膚切開2cm，修剪陳舊會陰裂傷。切開陰道后壁頂點的位置，應在膨出的陰道壁中央，沿中央線游離陰道粘膜，切除多余的粘膜組織。③確認肛提肌：以7號絲線間斷縫合肛提肌2～3針，以1/0可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁粘膜，最后縫合會陰部皮膚。

1.2.3.2新術(shù)式：①第一步同傳統(tǒng)術(shù)式。②在陰道后壁粘膜下方注入加入2滴腎上腺素的0.5%利多卡因稀釋液60～80ml，實施陰道－直腸間隙局部腫脹麻醉。在陰道后穹窿頂端至會陰體之間做一橢圓形的切口，頂端在陰道后穹窿，全層切開陰道粘膜直達直腸筋膜層，銳性分離其切緣并游離3～5mm，先用手術(shù)刀片輕刮陰道粘膜的表面層，再用單極電凝熱透法處理使之完全喪失分泌功能。③用3/0的可吸收線連續(xù)褥式折疊縫合經(jīng)過處理后的粘膜，使其形成一個扁平狀結(jié)構(gòu)，電凝創(chuàng)面在里面，外層為新鮮的創(chuàng)緣。④提取左右肛提肌，用7號絲線加固縫合二針。⑤以兩側(cè)分離的陰道壁二重修補加固后壁，用1/0可吸收線U形縫合繞行于直腸兩側(cè)的恥骨尾骨肌筋膜上，填充緊縮后的陰道間隙部位，加強盆底筋膜張力。⑥采用橫切縱縫法切除會陰中心腱的瘢痕組織，將退縮至陰道側(cè)壁肌肉筋膜組織向會陰中央靠攏，基底部由深至淺縱向3/0可吸收線緊縮縫合會陰淺橫肌、球海綿體肌、肛提肌等與中心腱會合的肌組織，延長會陰體至4cm左右，縫合后新陰道口容納二指略緊。⑦對齊處女膜環(huán)，以5/0可吸收縫線分層縫合陰道前庭區(qū)組織。

1.2.4術(shù)后處理：陰道常規(guī)放置碘仿紗布卷，24h后取出，3天進無渣流質(zhì)，5天后普通飲食，術(shù)后2個月內(nèi)避免性生活。

1.2.5 統(tǒng)計學方法：應用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況評價：兩組患者術(shù)中出血量、性生活改善滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥、陰道后壁Bp點的測量數(shù)據(jù)、術(shù)后復發(fā)情況兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 下腹墜脹、排便及性生活情況：術(shù)前57例（80%）患者存在下腹墜脹及排便不暢，術(shù)后兩組患者墜脹不適感及便秘均明顯改善，術(shù)后膨出全部達到解剖復位，有效率達到100%。術(shù)后有性生活的隨訪者性生活滿意率100%。

2.3 遠期隨訪：術(shù)后30天、2個月、6個月、12個月、18個月、24個月各隨訪一次。傳統(tǒng)術(shù)式組4例復發(fā)，新式手術(shù)組未見復發(fā)?？梢娡怅幮螒B(tài)良好，會陰體膨隆豐滿，與陰道口拱形銜接，后壁溝隙消失，陰道粘膜顏色紅潤，陰道后壁新形成的粘膜皺襞向陰道內(nèi)突起且柔軟濕潤，陰道收縮能力增強。會陰及陰道瘢痕不明顯。

3討論

女性會陰體位于肛門與陰道前庭后端之間，肛提肌及眾多小塊功能性肌肉均附著于此，具有加固盆底承托盆內(nèi)臟器的作用[2]，分娩時極易受損，同時雌激素水平、受體下降也會導致盆底損傷和功能退化造成盆腔器官脫垂。

陰道壁由粘膜、肌層及彈力纖維構(gòu)成，前后壁均有許多橫向粘膜皺褶，而且后壁組織中富有大量性興奮感受器。陰道括約肌位于陰道側(cè)壁，該肌肉收縮時能緊縮陰道。而肛提肌位于其深面，有緊縮陰道的協(xié)同作用。陰道外1/3及陰道口周圍粘膜集中了豐富的感覺神經(jīng)末梢[3],是女性產(chǎn)生性高潮的基礎。

任何陰道手術(shù)的設計都應符合陰道壁的特殊解剖和生理結(jié)構(gòu)。本術(shù)式采用陰道口入路，立體分段縫合、緊縮盆底肌相關(guān)段、重建會陰體結(jié)構(gòu)，達到解剖復位并恢復盆底重建功能。陰道粘膜因其良好彈性及組織相容性應用于陰道后壁脫垂的修復，體現(xiàn)了利用自身組織行修補填充的優(yōu)越性。重疊縫合提肛肌可以增強肌肉對陰道口的括約功能，縮緊陰道，增加陰道對陰莖的擠壓力。縱行縫合會陰皮膚也有助于縮小陰道口。會陰體重建后,陰道外口環(huán)行縮小,加強了陰莖的圍裹力量,同時陰道口粘膜接受刺激作用亦增強。術(shù)后效果滿意，并且降低了醫(yī)療費用，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]林仲秋.子宮脫垂//樂杰.婦產(chǎn)科學[M]，6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：372-374.

[2]鐘文慧，楊 喆，邵 芳，等.陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)治療產(chǎn)后陰道松弛癥[J].中國美容醫(yī)學，2009，18(2)：1581-1583.

[3]鄭緒珠，張立憲，潘 錚.環(huán)縮法行陰道緊縮術(shù)32例[J].中國美容醫(yī)學，2004，13(2)：191.

[收稿日期]2011-04-13 [修回日期]2011-05-16

編輯/何志斌