孟慶芳,于曉波,李二冉,劉學紅

[摘要]目的：探討全身麻醉外耳再造術(shù)術(shù)后早期體位對患者康復及舒適度的影響。方法：將80例外耳再造患者隨

機分為兩組，實驗組術(shù)后早期采取半臥位，對照組按照傳統(tǒng)的方法采用去枕平臥位，術(shù)后48h進行觀察比較。結(jié)果：①半臥位較平臥位舒適；②早期半臥位較平臥位有利于引流，改善呼吸循環(huán)狀況。結(jié)論：早期半臥位可提高患者的舒適度，促進康復。

[關(guān)鍵字]外耳再造術(shù)；早期臥位；康復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）01-0037-02

Primary study on the body position after ear reconstruction surgery

MENG Qing-fang,YU Xiao-bo,LI Er-ran,LU Xue-hong

(The Seventh Department of Plastic Surgery Hospital,Peiking Union Medical College,China Axademy of Medioal Sciences,Beijing100144,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of postoperative body position on rehabilitation and patients' comfort after external ear reconstruction under general anesthesia.Methods80 exceptional ear reconstruction were randomly divided into two groups, experimental group taking the early semi-recumbent position, the control group using the supine position to the pillow according to the traditional method, observation and comparison were taken after 48 hours postoperatively.ResultsCompared with supine position, semi-recumbent position is more comfortable,early semi-recumbent position is profitable for drainage,and can improve respiratory and circulatory conditions.ConclusionThe early semi-recumbent position can improve degree of comfort for patients,and promote recovery.

Key words: ear reconstruction; postoperative body position; rehabilitation

外耳再造術(shù)是切取患者第7、8或9肋軟骨后雕塑成支架，放置于擴張皮瓣和皮下筋膜之間，用縫線包扎法固定，再用胸帶包扎胸腹部。其手術(shù)創(chuàng)傷較大，傷口疼痛和體位一直被認為是術(shù)后影響患者舒適的主要原因。對于外耳再造術(shù)后取何種體位較為舒適的報道較少。為了找到一種最適合患者術(shù)后的體位，并給予患者正確的指導和建議。近年來我科對外耳再造患者進行臨床實踐觀察，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象：選擇2009年3月～2009年9月的整形外科醫(yī)院外耳中心外耳再造患者80例，男34，女46例，手術(shù)均采用全麻下自體肋軟骨取出擴張皮瓣耳廓再造法，所有患者均無藥物過敏史，術(shù)前胸片、心電圖檢查證實均無心肺等臟器疾病。

1.2方法

1.2.1分組和體位設定：將80例患者隨機分為兩組,2組在年齡、性別、手術(shù)方式上比較無統(tǒng)計學意義，實驗組在患者術(shù)后回到病房后,在生命體征正常,呼之能應的情況下即給予半臥位,將床頭逐步搖高到20°～45°間，對照組給予去枕平臥6h后采取半臥位。

1.2.2呼吸功能指標測定：2組患者分別在術(shù)前和術(shù)后2h，測試動脈血氣、氧飽和度、血壓、肺動脈指標，在術(shù)后采集動脈血二氧化碳（PaCO2）、氧飽和度（SaO2）、肺活量（VC）。（肺活量用實測值占預計正常值的百分比（A/P）來表示進行對照分析）。

1.2.3 引流情況評定：在術(shù)后6h和術(shù)后24h,分別記錄耳后引流管引流量,計算出6h引流量所占24h引流量的百分比(%),用此值來反映術(shù)后6h引流的暢通度,同時,觀察耳后皮瓣血運,統(tǒng)計出現(xiàn)皮瓣血運出現(xiàn)障礙的例數(shù),加以比較。

1.2.4舒適度評定：術(shù)后48h通過詢問聽取患者主訴，從患者是否煩躁、頭痛、頭暈、腰酸、惡心等情況，應用癥狀自評量表5級評分制[1]，將兩組患者情況進行列表對比，見表1。

1.3 數(shù)據(jù)處理：采用spss13.0統(tǒng)計學軟件，兩組計量資料數(shù)據(jù)表示為x±s,采用獨立樣本t檢驗；兩組計數(shù)資料數(shù)據(jù)表示為x±s,采用卡方檢驗分析；偏態(tài)分布資料數(shù)據(jù)表示為M(Q),采用Mann-Whitney U檢驗分析，P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1呼吸功能指標測定比較：見表2。

2.2引流情況評定比較：見表3

2.3 舒適度（即癥狀反應程度）評定比較：見表4。

3討論

3.1 早期半臥位能促進呼吸循環(huán)功能的復蘇：由于外耳再造患者術(shù)后早期受全麻吸入藥物殘余作用，呼吸中樞仍有一定的抑制，使通氣功能減弱，潮氣量降低。同時，肺容量降低也是術(shù)后早期肺功能障礙的常見原因，特別是胸部大手術(shù)后，因手術(shù)刺激、術(shù)后疼痛、胸帶過緊或過度肥胖等因素，使胸腹順應性降低，膈肌運動受限，限制了肺的膨脹，導致通氣功能不足和低氧血癥，此種術(shù)后早期肺容量降低的病癥亦稱為“術(shù)后肺容量綜合征”[2]，且越在術(shù)后近期，低肺容量表現(xiàn)越明顯。因此，如果術(shù)后繼續(xù)給與平臥位，呼吸功能將不能得到盡快復蘇，因為仰臥位可導致潮氣量減少9.2%。下部胸廓膈肌活動度增大，膈肌下移后使肺底部肺臟擴張較好，從而氣體交換面積增大，有利于通氣。還可增加回心血量和心輸出量，促進全身循環(huán)，提高血氧含量，改善全身缺氧情況。同時半臥位能減輕胸部切口張力，減輕疼痛，以改善呼吸。

目前采用自體肋軟骨支架法已經(jīng)成為外耳再造術(shù)公認的金標準[3]，而術(shù)中切取肋軟骨可能會有引起氣胸的可能，因此術(shù)后觀察病人是否有反常呼吸非常重要，而術(shù)后由于胸帶的束縛、術(shù)區(qū)的疼痛，反常呼吸往往會與術(shù)后正常上述因素混淆，因此早期半臥位較少胸部張力，緩解患者疼痛后可以有利于觀察是否有氣胸的情況。在氣管插管拔除后2～8h內(nèi)，胃內(nèi)容物反流和誤吸發(fā)生率高，如果采取半臥位，保持胃腸減壓引流通暢，就能避免胃內(nèi)容物經(jīng)物經(jīng)胃、食道括約肌進到咽喉部而引起反流誤吸。傳統(tǒng)理論認為，術(shù)后平臥可預防舌后墜引起的呼吸道梗阻[4]。從臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過術(shù)后復蘇室的恢復，一般患者回到病房后，神志清醒，呼吸道通暢，保護性吞咽及咳嗽反射恢復，術(shù)后早期半臥位沒有患者出現(xiàn)生舌根后墜、呼吸道梗阻現(xiàn)象。

3.2 早期半臥位有利于引流：外耳再造的成功取決于再造耳廓皮瓣的血運，術(shù)后皮瓣血腫、皮瓣血運障礙甚至壞死是術(shù)后的嚴重并發(fā)癥[5]。引流是影響外耳再造術(shù)后皮瓣的重要因素。我們術(shù)中常規(guī)在耳支架下方放置引流管，術(shù)后觀察皮瓣的血運及引流管的引流狀況。如果術(shù)后皮瓣顏色蒼白或指壓后顏色改變緩慢，則提示血運不良。此種情況往往是皮瓣本身血供不足或術(shù)后引流管不通暢造成，如果皮瓣出現(xiàn)蒼白、腫脹、皮紋消失、顏色暗紫，觸診有波動感，可能是引流不通暢造成皮瓣下積血積液，需要立即處理，防止皮瓣壞死感染。早期半臥位通暢度較平臥位高，這可能是因為半臥位可以使皮瓣較高的位置，皮瓣下積血積液可以在重力和負壓的作用下流向耳支架下方并能夠順利引流，可以較平臥位起到更好的引流作用，促進病人的康復過程，減少術(shù)后積液和皮瓣壞死的并發(fā)癥。

3.3 早期半臥位有利于提高術(shù)后的舒適度：從人體力學角度分析人體肌群保持相互平衡與協(xié)調(diào)，必須維持動力學與靜力學的平衡與穩(wěn)定，長時間處于同一狀態(tài)，都可產(chǎn)生累計性損傷[6]。外耳再造患者因在術(shù)中長期處于平臥位，若術(shù)后仍保持同一狀態(tài)，患者會隨著感覺的恢復而全身疲勞，肌背酸痛，甚至會煩躁不安。兩組患者在煩躁、胸痛方面存在明顯差異性，說明在早期半臥位更易為患者所接受。耳再造手術(shù)持續(xù)時間長，術(shù)中患者長時間處于斜頸平臥位，頸椎和腰背肌肉長時間處于緊張狀態(tài)，術(shù)后再延續(xù)同樣的體位，患者會隨著感覺逐漸恢復而感到全身疲勞和部分肌群酸痛，改變體位后，病人的疲勞肌群可以得到放松，舒適度得到明顯提高。

3.4 早期采取半臥位的幾點注意：術(shù)后早期半臥位要正確選擇床頭抬高的范圍，一般術(shù)后1～2h，床頭可抬高20°左右；2～4h，抬高到30°左右；4h后，可抬高到45°以上，因為早期患者生命體征不穩(wěn)定，一過性將床頭抬得過高，可引起血液動力學變化而致生命體征的波動。因此，可采取逐步抬高床頭法，使患者既舒適又安全。在采取半臥位的同時，也可將床尾適當抬高，這樣可以防止患者重心下移而下滑，以穩(wěn)定半臥體位。同時，應在患者頭頸部墊一軟枕，輪換襯墊腰背部，間歇性改變支撐點，有利于緩解患者的疲勞。但要注意在短時間內(nèi)，活動頻率和幅度不能改變過多，因為受麻醉后續(xù)作用的抑制，患者的生理調(diào)節(jié)功能還未恢復到正常水平，不能適應過度的刺激。

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[收稿日期]2011-08-10 [修回日期]2011-10-22

編輯/張惠娟