黃晶華　張軼驍　蔣彥鑫

大病保險正以罕見的力度向前推進。

在《大病保險的指導(dǎo)意見》發(fā)布后第5天，今年9月3日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部委在北京聯(lián)合召開開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議，貫徹落實《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》文件精神，啟動和部署城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

由于與自身利益密切相關(guān)，這項醫(yī)改新政引發(fā)了公眾的強烈關(guān)注，但同時，由于對這一模式的生疏，很多疑問也顯現(xiàn)出來。

醫(yī)保結(jié)余是否夠用？

目前，這一大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。盡管從群眾個人的角度看，并沒有新增繳費負(fù)擔(dān)，但醫(yī)保結(jié)余資金是否夠用呢？

天津南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來分析，從前期的調(diào)研情況看，大部分地區(qū)都是有一定結(jié)余的，這方面不用太擔(dān)心，一方面未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費會有一個自然增長，而對于結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，《指導(dǎo)意見》中則規(guī)定，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

記者注意到，《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2011年末，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存497億元；《2011年我同衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2011年度新農(nóng)合籌資總額達2047.6億元，人均籌資246.2元，全國新農(nóng)合基金支出1710.2億元。經(jīng)過初步測算，2010年、2011年，新農(nóng)合基金兩年累計結(jié)余為457.9億元。另有專家指出，截至目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余與新農(nóng)合基金的結(jié)余匯總已達1300億元。

“之前大家可能比較擔(dān)心中西部落后地區(qū)的資金問題，但實際上，結(jié)余還是很高的，因為這些地區(qū)的醫(yī)療需求不是特別旺盛。”朱銘來指小。

報銷比例上無封頂？

大病醫(yī)保是否可以突破報銷封頂？這是多數(shù)最關(guān)注的問題。從此次醫(yī)保新政的藍(lán)本——“太倉模式”中可以清晰看到類似的具體做法。

據(jù)介紹，去年7月，江蘇太倉大病補充醫(yī)保啟動，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

分析人士指出，太倉大病保險的特點在于，突破了病種和報銷封頂線的限制，按個人實際支付的醫(yī)療費確定補償標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數(shù)，大大提高了實際報銷比例。

但太倉這種相對高保障的模式可能在各地參照時會有所調(diào)整。按規(guī)定，開展大病保險可以市（地）級統(tǒng)籌，址可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

朱銘來告訴記者，實際上，對于要不要封頂這個問題，業(yè)內(nèi)一直有著不同看法。雖然實施大病保險的主要目的是防止因病致貧、因病返貧。但從防范風(fēng)險的角度來講，還是要適當(dāng)控制一下，將來還會有大病救助機制進行對接。

此外，北京市人力社保局局長張欣慶透露，北京已有初步設(shè)想，在參保人員已經(jīng)繳存的社會保險基金中拿出一部分錢，形成一個基金，去購買保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險?；加兄卮蠹膊〉膮⒈Ｈ藛T醫(yī)療費用超過起付線之后，首先享受基本醫(yī)療保險的報銷，減輕一部分負(fù)擔(dān)，再通過商業(yè)醫(yī)療保險進行“二次報銷”。目前正在調(diào)研的重大疾病包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種，這項政策有望于明年出臺。

為何由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？

近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

但這一新政對保險公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業(yè)內(nèi)人士向記者表示。大病保險如何讓保險公司實現(xiàn)“保本微利”，避免像交強險那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業(yè)保險進軍大病保險的深度和廣度。如果經(jīng)營效果不可預(yù)期，保險公司在實際承包方面也會趨于謹(jǐn)慎。

根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險的商業(yè)機構(gòu)通過政府招標(biāo)決定，費率、報銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險不像交強險那樣具有強制性，保險公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險的落實效果也可能大打折扣。

另外，由于個人醫(yī)保信息并未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會使得大病騙保、騙賠等幾率比交強險更大，保險公司承保的風(fēng)險也會更大。

在保險業(yè)界看來，費率將是商業(yè)保險承保大病保險的關(guān)鍵，如何確定各地的保費，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時也不讓保險公司虧得太狠，實現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。

綜合自《新京報》《國際金融報》