吉佑華

摘要：實現醫(yī)改路徑與目標的合一，防止負面效應的產生，要對現行醫(yī)改制度進行及時的調撥、補充、修補，以切實解決廣大農民“看病難、看病貴”難題。文章提出了自己的看法和對策建議。

關鍵詞：正視；醫(yī)改；路徑；目標；問題；建議

江蘇省醫(yī)改已走過三年的艱難歷程，已建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度“三基本一救助”的基本醫(yī)療保障體系。無庸置疑，無論醫(yī)改推出什么制度設置，其根本目的都可是想切實解決廣大人民看病貴、看病難問題。但在已有醫(yī)改制度框架中，我們卻看到了一個不可忽視的問題，就是醫(yī)改路徑與目標的偏離。甚至有些醫(yī)改制度的推出與實施，使得看病貴、看病難的負面效應加大。

到2011年6月底，江蘇省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施基本藥物制度。這項制度的初衷，無疑是為了防止醫(yī)生濫開高價藥，降低病員的藥物費用。統(tǒng)計表明，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的實際銷售價格比制度實施前平均下降42.7%。但是，制度的缺陷卻比較明顯：首先，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物實行省統(tǒng)一招標并不能真正平抑藥價，反而會抬升藥價。省招標表面上走的是市場的路子，打的是競爭的旗號，而藥企藥商暗地里走的卻是各種各樣的“關系”。其結果，拿到“通行證”的基本藥物質量未必高，療效未必好，價格未必低。一個不爭的事實是，588種基本藥物中有近半數幾遭淘汰，實際只有300種尚可使用，而其中不少藥品效用小，副作用大。盡管患病人員享受的是門診用藥的零差價，但他們卻并不能真正用上療效好、價格低的藥，導致的后果是患者的治療周期相應延長。其次，省統(tǒng)一招標直接確定供藥廠家，弱化了藥企藥商的服務意識。藥品企業(yè)獲得供藥資格后，就如同坐上了保險椅，既不需要參加市場競爭，也不再有被淘汰之憂。如此，一方面失去了提升產品質量的動力甚至有可能為降低成本而不惜降低質量；另一方面，配送公司為了降本增效會抓住大生意放棄小生意，甚至會拒送幼兒退燒藥、婦女外沖藥等用量小的品種，造成醫(yī)療業(yè)務的不正常萎縮。最嚴重的現象是，藥企藥商往往會拿著省里的“通行證”直接與門診醫(yī)生聯系，通過請客、送禮等不正當手段達到壟斷目的。

必須看到，基本藥物制度的基層全覆蓋有一個不能忽略的背景，這就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能萎縮、業(yè)務減少。早在2002年，江蘇省就出臺了《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范》，明確規(guī)定一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療機構，只能完成丁類手術，并應注意其質量水平的提高。這實際上是以行政的手段強制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縮小基本醫(yī)療范圍，在康復型、保健型的舞臺上跳舞。這一管理規(guī)范的實施，既是稍后進行的大規(guī)模、高強度醫(yī)改的前奏，也為醫(yī)改創(chuàng)設了一種不可更改的情景。然而，這兩項制度的對接，自然形成一種我們不愿見到的效應：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品不全，藥物質量不高，醫(yī)療范圍有限，醫(yī)生職能有限。基于對健康的重視和對疾病的恐懼，患者會對只承擔著公共衛(wèi)生任務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去信賴。他們正常的選擇就是，轉向條件好、設備優(yōu)、藥物全的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。這種選擇，固然可以享有放心的醫(yī)療，但也必須承擔更多的費用。試想，當一撥撥人從田野鄉(xiāng)村涌進城里的二、三級醫(yī)院，他們怎能不花費車船費、食宿費、陪護費等等費用，而這些費用可能是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花費的幾倍、十幾倍、幾十倍！這樣一來，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院自然就會床位緊、掛號擠、手術忙了！一方面是農村病員紛紛往二、三級醫(yī)院里跑，一方面是二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源日趨緊缺，那些進城就醫(yī)的農民怎能不陷入“看病難、看病貴”的怪圈？他們又有何能力自拔？

鑒于以上的認識，筆者認為有必要對現行醫(yī)改制度進行及時的調撥、補充、修補，以實現醫(yī)改正面效應的最大化，切實解決廣大農民“看病難、看病貴”難題。為此，提出三點建議：第一，一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的用藥只能指定品名，不能指定廠家。一般說來，患者總希望用上療效好的品牌藥。而這些有名有聲的藥在基本用藥的集中采購中，往往被擋在門檻之外。比如說，北京同仁堂無疑是享譽全國的老字號，同仁堂的中成藥也無疑深得患者的信賴，抗日戰(zhàn)爭期間，連日寇也未能讓同仁堂灰飛煙滅。但是，美名久遠的同仁堂中成藥只有少量品種進入江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物名錄。如果藥品集中采購機構只指定品名，而把選藥的職能留給醫(yī)院，醫(yī)院就不僅會考慮藥價，更要考慮藥效，既能造成醫(yī)藥企業(yè)間的價格競爭、質量競爭，也能給患者帶來實惠。第二，不斷提升一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的醫(yī)療功能，最大可能地留住病人。為了達到這個目的，可采取兩條措施：一是不斷優(yōu)化基層醫(yī)院的醫(yī)療資源，即通過改善設施、人員培訓壯大醫(yī)療實力；二是由衛(wèi)生行政主管部門制定手術規(guī)范，放手讓一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開展一些危險性小的手術。有了這兩個前提，一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是可以把兒科、婦科、外科和骨科等以及一些專科疾病納入醫(yī)療范圍的，甚至可以承擔腫瘤患者的術后化療。只有在家門口的醫(yī)院能看病、會看病、肯看病后，農村患者才能真正感受到看病的便利。第三，高等院校加強基層醫(yī)務人才的培養(yǎng)，不斷為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室充實力量。在本科人才不愿下基層、到農村的情況下，可為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室定向培養(yǎng)專科人才；也可對基層醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的在職培訓，讓他們的理論水平和業(yè)務能力盡快得到提高。這樣不僅能夠把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室推上可持續(xù)發(fā)展的軌道，還可以從根本上解決農民的“看病難、看病貴”打下堅實的基礎。

（作者單位：江蘇省興化市戴南人民醫(yī)院）