殷萍

[摘要] 目的 觀察右美托咪啶和咪達(dá)唑侖在小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用的效果。 方法 選取70例行小兒腹腔鏡手術(shù)患兒，均進(jìn)行硬膜外麻醉，隨機(jī)分為右美托咪啶組（D組）和咪達(dá)唑侖組（M組），比較兩組在氣腹前（T0）、氣腹后10 min （T1）、氣腹后30 min （T2）、腹腔放氣后5 min （T3） 及腹腔放氣后10 min （T4）時心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）等的變化，以及躁動、不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉滿意度等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組各時間點的HR、SBP、DBP和SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）；兩組T1、T2、T3、T4時E和NE水平均顯著高于同組T0時水平（P均< 0.05）；D組T1、T2時E和NE水平均顯著低于M組（P均< 0.05）；D組呼吸抑制的發(fā)生率顯著低于M組（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪啶輔助麻醉具有對呼吸影響小、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶；咪達(dá)唑侖；小兒腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號] R614.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0108-03

目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于小兒外科治療，但由于小兒特殊的解剖和生理特點，加之手術(shù)對小兒呼吸、循環(huán)的干擾，可誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[1]，因而對麻醉有較高要求。咪達(dá)唑侖和右美托咪啶均可用于輔助鎮(zhèn)靜，本研究擬比較兩者分別用于硬膜外麻醉下小兒腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2011年8月本院擇期或急診硬膜外麻醉下行腹腔鏡闌尾手術(shù)患兒70例，年齡6～13歲，體重22～53 kg，ASA分級I～Ⅱ級[2]，隨機(jī)分為兩組：右美托咪啶組（D組）35例，其中男19例，女16例，平均年齡（9.47±1.94）歲，體重（32.37±6.68） kg；咪達(dá)唑侖組（M組）35例，其中男21例，女14例，年齡（9.83±2.31）歲，體重（33.25±7.03） kg。兩組術(shù)前無心肺疾病，無代謝性疾?。黄淠挲g、性別、體重、ASA分級構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 麻醉方法

手術(shù)患兒均術(shù)前30 min常規(guī)肌注哌替啶1 mg/kg、異丙嗪0.5 mg/kg、東莨菪堿0.01 mg/kg。選擇T12～L1椎間隙穿刺，穿刺成功后給予2%利多卡因10 mL、0.894%布比卡因5 mL和注射用水5 mL共20 mL混合液10~16 mL，分三次注入。麻醉平面T4～L3范圍，然后M組靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）0.05 mg/kg后，采用SP-500微量注射泵（日本GMS公司生產(chǎn)）以0.05 mg/（kg·h）的速率靜脈輸注；D組靜脈注射右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）0.5 μg/kg負(fù)荷量后，以0.5 μg（kg·h）的速率靜脈輸注。咪達(dá)唑侖和右美托咪啶的劑量分別為0.1 mg/kg和1 μg/kg，用生理鹽水稀釋到20 mL。所有患者均常規(guī)面罩吸O2（2～3）L/min。咪達(dá)唑侖或右美托咪啶開始給藥后15 min進(jìn)行手術(shù)。所有患者麻醉后均經(jīng)橈動脈穿刺置管，通過壓力傳感器接HP心電監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和脈搏氧飽和度（SpO2），保持呼吸道通暢，面罩持續(xù)吸氧，對術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥隨時對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄咪達(dá)唑侖或右美托咪啶組氣腹前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、腹腔放氣后5 min（T3）及腹腔放氣后10 min（T4）HR、SBP、DBP和SpO2變化，并在上述時間點自頸外靜脈抽靜脈血6 mL，抗凝后常溫下3000 r/min離心15 min，分離血漿置-20℃冰箱保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）方法檢測腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平（試劑盒由美國TPI公司生產(chǎn)），記錄兩組患兒術(shù)中躁動發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率和鎮(zhèn)靜效果滿意率。術(shù)后送麻醉蘇醒室持續(xù)監(jiān)測吸氧，直至患兒清醒后安全送回病房。24 h后回訪患兒均恢復(fù)正常，無惡心、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗及進(jìn)行方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點各觀察指標(biāo)比較

兩組患兒注射不同麻醉藥物后在同等監(jiān)測環(huán)境下各時間點的HR、SBP、DBP和SpO2比較，經(jīng)t檢驗和方差分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

2.2 兩組患者E、NE的比較

兩組患兒注射不同麻醉藥物后在同等監(jiān)測環(huán)境下各時間點E、NE的數(shù)值與同組T0比較，兩組T1、T2、T3、T4時E和NE水平均顯著高于同組T0時水平，經(jīng)t檢驗和方差分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）；與M組比較，D組T1、T2時E和NE水平均顯著低于M組（P均<0.05），見表2。

2.3 兩組患者躁動、不良反應(yīng)發(fā)生率和鎮(zhèn)靜效果滿意率比較

D組呼吸抑制的發(fā)生率顯著低于M組（χ2=3.37，P < 0.05）；術(shù)中躁動發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率、患者及醫(yī)生對鎮(zhèn)靜效果的滿意率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.83、3.07、2.54、3.16、2.98，P均> 0.05）。見表3。

3討論

小兒腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但由于腹腔鏡手術(shù)和患兒解剖生理學(xué)的特殊性，麻醉手段需要不斷完善和改進(jìn)。比如術(shù)中要求患兒安靜、無躁動、呼吸平穩(wěn)，以配合細(xì)微的手術(shù)，但手術(shù)所需人工氣腹和特殊體位對患兒的循環(huán)和呼吸干擾較大[3-4]，會產(chǎn)生較大應(yīng)激反應(yīng)，同時患兒自身代償能力和耐受力差，這需要麻醉能維持適當(dāng)深度，并保證患兒循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，保持適當(dāng)肌松和控制膈肌抽動。因而我們考慮對于硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)患兒采用輔助鎮(zhèn)靜，期望能減輕腹腔鏡手術(shù)氣腹時的血壓升高、心率加快以及患兒自身的應(yīng)激反應(yīng)。

所選藥物中咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松和解痙作用等特點，其肌松作用也適合于腹腔鏡手術(shù)，但對呼吸有抑制作用[5]。而右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等效果，且無明顯呼吸抑制作用，對呼吸循環(huán)影響較小[6]。本研究中咪達(dá)唑侖和右美托咪啶的劑量均為臨床上鎮(zhèn)靜時常用劑量。

本研究發(fā)現(xiàn)所有患兒在氣腹過程中仍可見SBP、DBP升高和HR加快，分別采用咪達(dá)唑侖和右美托咪啶鎮(zhèn)靜的兩組患兒各時間點的HR、SBP、DBP和SpO2等常規(guī)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但D組反映患兒應(yīng)激水平的E和NE水平在氣腹后（T1、T2時）均顯著低于M組（P < 0.05），提示使用右美托咪啶的患兒循環(huán)呼吸穩(wěn)定，對于氣腹引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小。

本研究還發(fā)現(xiàn)，D組呼吸抑制發(fā)生率顯著低于M組（P <0.05），提示硬膜外麻醉下腹腔鏡手術(shù)患兒右美托咪啶鎮(zhèn)靜時，不抑制呼吸，優(yōu)于咪達(dá)唑侖，其他術(shù)中躁動、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者及醫(yī)生對鎮(zhèn)靜效果的滿意率組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。Talke等[7]曾報道右美托咪啶可抑制交感神經(jīng)，使用右美托咪啶用于心臟傳導(dǎo)阻滯的成年患者鎮(zhèn)靜易發(fā)生心動過緩，但本研究并未發(fā)現(xiàn)，可能與藥物用量和受試人群有區(qū)別有關(guān)，具體有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，與咪達(dá)唑侖比較，硬膜外麻醉下小兒闌尾手術(shù)患者右美托咪啶鎮(zhèn)靜時循環(huán)呼吸穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)更小，不抑制呼吸，并發(fā)癥少，效果較好，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]McHoney MC，Corizia L，Eaton S，et al. Laparoscopic surgery in children is associated with an intraoperative hypermetabolic response[J]． Surg Endosc，2006，20（3）：452-457.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾． 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]． 第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：784.

[3]章艷君，劉金柱． 全憑靜脈麻醉下小兒腹腔鏡手術(shù)對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響[J]． 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，17（1）：45-47.

[4]Yind XK，Xiang ZG，Prasai A，et al. The observation of response to cardiovascular system at periextubation period after continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia[J]. Nepal Med Coll J，2003， 5（1）：6-8.

[5]Nishiyama T，Yokoyama T，Hanaoka K. Sedation guidelines for midazolam infusion during combined spinal and epidural anesthesia[J]. J Clin Anesth，2004，16（8）：568-572.

[6]Venn M，Newman J，Grounds M. A phase II study to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intensive care unit[J]. Intensive Care Med，2003，29（2）：201-207.

[7]Talke P，Richardson CA，Scheinin M，et al. Postoperative pharmacokinetics and sympatholytic effects of dexmedetomidine[J]． Anesth Analg，1997，85（5）：1136-1142.

（收稿日期：2011-12-15）