王文光

【摘要】 文章通過(guò)調(diào)查唐山市5所具有代表性的二級(jí)以上非營(yíng)利性醫(yī)院2004—2006年的收入構(gòu)成情況，并按不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比分析，以期為制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 非營(yíng)利性醫(yī)院； 收入； 收入構(gòu)成

非營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀的研究是制訂衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生政策的基礎(chǔ)工作?；诖?，對(duì)唐山市非營(yíng)利性醫(yī)院收入構(gòu)成現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究。

一、研究背景和意義

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。但看病貴已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)備受關(guān)注的問(wèn)題之一，由此衍生的醫(yī)患矛盾加深等社會(huì)問(wèn)題也日趨嚴(yán)重。為了解決相應(yīng)問(wèn)題，我國(guó)在深化衛(wèi)生體制改革中，決定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性?xún)深?lèi)進(jìn)行管理。非營(yíng)利性醫(yī)院是為社會(huì)公眾利益而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，是基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，帶有福利、公益性質(zhì)。目前其處于一種兩難的境地。從國(guó)內(nèi)來(lái)看，非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中的消耗主要通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥費(fèi)差價(jià)收入三種途徑得到補(bǔ)償。國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助是指政府財(cái)政部門(mén)直接給醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的一次性基建投資和差額預(yù)算補(bǔ)助，主要是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行低收費(fèi)政策帶來(lái)的政策性虧損進(jìn)行彌補(bǔ)。這種補(bǔ)償模式可以從宏觀上控制社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用及其增長(zhǎng)速度，同時(shí)也有利于低收入階層能比較公平地得到基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中實(shí)際發(fā)生的勞動(dòng)消耗，確定服務(wù)項(xiàng)目的成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)收費(fèi)，以服務(wù)收入抵銷(xiāo)勞動(dòng)消耗。這種補(bǔ)償模式可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)活力，主動(dòng)面向市場(chǎng)，強(qiáng)化管理，注重工作效率，緩解供求矛盾。藥費(fèi)差價(jià)收入補(bǔ)償是指政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品銷(xiāo)售的批零差價(jià)中提留一定比例的銷(xiāo)售收入，以彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足，即“以藥補(bǔ)醫(yī)”。這三條補(bǔ)償途徑構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源。改革開(kāi)放以后，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助比例逐漸減少，由1980年的21.4%降低到2000年的8.7%，而醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格仍然遵循政府定價(jià)的原則。有研究表明，醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)的成本。某市幾乎所有醫(yī)院的醫(yī)療收支節(jié)余都是負(fù)數(shù)。河南省城市二級(jí)以上醫(yī)院收支節(jié)余為-150.27萬(wàn)元。由于前兩項(xiàng)收入來(lái)源已經(jīng)不能滿(mǎn)足醫(yī)院生存的需要，以致非營(yíng)利性醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴(lài)越來(lái)越強(qiáng)。胡善聯(lián)等2000年研究顯示，全國(guó)藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50.8%。某市2000年222所醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入的51.79%；山東省藥品收入的比例為38%~54%。以藥養(yǎng)醫(yī)似乎成了醫(yī)院得以生存的潛規(guī)則，而靠藥品收入作為醫(yī)院收入的主要來(lái)源畢竟不是長(zhǎng)久之計(jì)。國(guó)家十分重視這個(gè)問(wèn)題，2000年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理，進(jìn)行成本管理，有效利用人力、物力、財(cái)力等資源，提高效率，降低成本。非營(yíng)利性醫(yī)院走高效低耗的路線是改善上述局面的有效途徑。究竟處于看病貴這個(gè)社會(huì)矛盾焦點(diǎn)地位的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的現(xiàn)狀如何，依靠醫(yī)院自身的運(yùn)營(yíng)能不能滿(mǎn)足社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收，對(duì)于醫(yī)院管理者本身和主管部門(mén)都是需要急切了解的問(wèn)題。為此，本文選取具有代表性的5所非營(yíng)利性醫(yī)院為樣本，調(diào)查唐山市非營(yíng)利性醫(yī)院2004年—2006年收入和收入構(gòu)成情況，并按不同醫(yī)院級(jí)別對(duì)比分析，為管理者了解本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提出客觀依據(jù)。

二、資料與方法

分析資料來(lái)自于醫(yī)院上級(jí)主管部門(mén)2004年—2006年的財(cái)務(wù)檔案；醫(yī)院2004年—2006年的財(cái)務(wù)報(bào)表；醫(yī)院2004年—2006年的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表；醫(yī)院基本情況調(diào)查表。調(diào)查采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的方法。資料的處理方法使用Excel 2000建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入和存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，構(gòu)成比檢驗(yàn)采用x2檢驗(yàn)，p≤0.05為有統(tǒng)計(jì)意義。

三、結(jié)果

非營(yíng)利性醫(yī)院收入來(lái)源可概括分為四部分：財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和其他收入。財(cái)政部補(bǔ)助收入即醫(yī)院從主管部門(mén)或主辦單位取得的財(cái)政性事業(yè)經(jīng)費(fèi)（包括定額和定向補(bǔ)助）。醫(yī)療服務(wù)收入即醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)中所取得的收入，包括掛號(hào)收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、護(hù)理收入和其他收入。藥品收入即醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中取得的西藥、中成藥和中草藥收入。其他收入即上述規(guī)定范圍以外的各項(xiàng)收入，包括培訓(xùn)收入、救護(hù)車(chē)收入、廢品變價(jià)收入、不受用途限制捐贈(zèng)和對(duì)外投資收益、利息收入等。

（一）醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)分析

1.三年間收入結(jié)構(gòu)變化分析

通過(guò)表1可以看出，三年間醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重分別為2.4%、4.9%、3.2%；醫(yī)療收入占總收入的比重呈上升趨勢(shì)，由2004年的47.3%上升到2006年的50.1%；藥品收入占總收入的比重呈逐年下降趨勢(shì)，由2004年的48.3%下降到2006年的46.1%。三年間各項(xiàng)收入的構(gòu)成變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.不同級(jí)別醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)分析

由表2可以看出，三甲醫(yī)院雖然財(cái)政補(bǔ)助收入的總額要高于二甲醫(yī)院，但財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重要低于二甲醫(yī)院3.3個(gè)百分點(diǎn)，三年間人均財(cái)政補(bǔ)助0.61萬(wàn)元，二甲醫(yī)院三年間人均財(cái)政補(bǔ)助0.77萬(wàn)元。二甲醫(yī)院對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴(lài)強(qiáng)于三甲醫(yī)院。

三甲醫(yī)院來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入的比例均高于二甲醫(yī)院，兩項(xiàng)收入占總收入的比重為96.8%，二甲醫(yī)院僅占91.1%；其他收入占總收入的比重三甲醫(yī)院低于二甲醫(yī)院2.4個(gè)百分點(diǎn)。兩類(lèi)醫(yī)院的收入構(gòu)成差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)分析

醫(yī)院業(yè)務(wù)收入指醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入。因?yàn)樗轻t(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源，所以本研究剔除醫(yī)院收入來(lái)自于財(cái)政補(bǔ)助收入部分和其他收入部分，詳細(xì)研究唐山市非營(yíng)利性醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。

業(yè)務(wù)收入按來(lái)源可細(xì)分為兩部分：門(mén)診收入和住院收入。門(mén)診收入由藥品收入、掛號(hào)收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入和門(mén)診其他醫(yī)療收入構(gòu)成；住院收入由藥品收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、床位收入、護(hù)理收入和住院其他收入構(gòu)成。

1.門(mén)診收入構(gòu)成分析

由表3可以看出，門(mén)診業(yè)務(wù)收入（三年均值）主要由藥品收入、檢查收入、化驗(yàn)收入和治療收入構(gòu)成，這四項(xiàng)收入占門(mén)診總收入的比重達(dá)到93.7%。其中藥品收入占門(mén)診總收入的50.2%，檢查收入占門(mén)診總收入的23.8%，體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)含量的診察和手術(shù)收入不足門(mén)診收入的3%。由此可見(jiàn)，在目前的收入結(jié)構(gòu)中，如果大幅度降低藥品收入和檢查收入，而不提高其他醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，非營(yíng)利性醫(yī)院門(mén)診系統(tǒng)很難正常運(yùn)營(yíng)。

三甲醫(yī)院與二甲醫(yī)院的門(mén)診收入主要來(lái)源基本相同，主要由藥品收入、檢查收入、化驗(yàn)收入和治療收入構(gòu)成。但兩者業(yè)務(wù)收入具體構(gòu)成各有不同，三甲醫(yī)院門(mén)診收入中藥品收入、化驗(yàn)收入占門(mén)診總收入的比例高出二甲醫(yī)院15.7%和3.3%；二甲醫(yī)院檢查收入和治療收入的所占比重高出三甲醫(yī)院6.6%和9%。門(mén)診收入構(gòu)成三甲醫(yī)院與二甲醫(yī)院之間的差別且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.住院收入構(gòu)成分析

藥品收入三年間占總收入的比重雖然是逐年下降的趨勢(shì)，但仍然是構(gòu)成住院收入的主要部分。三年間，藥品收入占住院收入的比重仍為48.8%；檢查收入和治療收入構(gòu)成住院收入的比重三年間為24.4%；體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的診察收入、護(hù)理收入、手術(shù)收入占住院收入的比重僅為7.5%；住院收入的主要來(lái)源為藥品收入、檢查收入和治療收入，這三項(xiàng)收入占住院總收入的73.2%。由此可見(jiàn)，在目前的收入結(jié)構(gòu)中，如果大幅度降低藥品收入和檢查收入，而不提高其他醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，非營(yíng)利性醫(yī)院的住院系統(tǒng)也會(huì)很難運(yùn)營(yíng)，這將直接導(dǎo)致非營(yíng)利性醫(yī)院“倒閉”或“破產(chǎn)”。具體內(nèi)容見(jiàn)表4。

從表4可以看出，不同級(jí)別醫(yī)院住院收入來(lái)源大同小異，主要依靠藥品、檢查和治療部分的創(chuàng)收。其中，二甲醫(yī)院對(duì)于藥品的依賴(lài)要高于三甲醫(yī)院，占住院總收入的53%，高于三甲醫(yī)院5.3個(gè)百分點(diǎn)；化驗(yàn)收入高于三甲醫(yī)院0.4個(gè)百分點(diǎn)；而三甲醫(yī)院檢查收入、治療收入和其他收入高出二甲醫(yī)院5.7%、0.6%和2.8%。住院收入構(gòu)成兩者之間的差別且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、討論

（一）國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，非營(yíng)利性醫(yī)院作為公有制經(jīng)濟(jì)的一部分，中央預(yù)算保證醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和運(yùn)轉(zhuǎn)。改革開(kāi)放以后，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助比例逐漸減少，財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比例從1980年的21.4%降低到2000年的8.7%。陸瑞芬等的研究顯示，2003年杭州市市級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比例為8.97%。湖北省19家醫(yī)院平均財(cái)政收入占總收入的比例不足5%，2003年湖北省三甲醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償收入占總收入的比重為3.5%，二甲醫(yī)院為5.5%。

有研究者對(duì)陜西省24所醫(yī)院研究表明，三級(jí)醫(yī)院藥品收入占總收入比例為48.78%，二級(jí)醫(yī)院藥品收入占總收入的42.63%；對(duì)河南省二級(jí)以上醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院藥品收入占總收入的比例為47.77%，二級(jí)醫(yī)院比例為41.22%，（朱洪彪等《中華醫(yī)院管理》，2002）唐山市2006年藥品收入占總收入的46.1%，三甲醫(yī)院藥品收入占總收入的47.6%，二甲醫(yī)院藥品收入占44.8%。究竟藥品收入占總收入的比例多少適宜？至今尚無(wú)定論。有學(xué)者認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院藥品收入的比例控制在35%~40%，最高不應(yīng)超過(guò)45%，二級(jí)醫(yī)院可以略高一些，以45%~55%為佳，最高不應(yīng)超過(guò)55%。（何明超，1998）這些數(shù)據(jù)與國(guó)外醫(yī)院（美國(guó)8%，加拿大10%，英國(guó)10%，日本29.5%）相比差距甚遠(yuǎn)。

（二）唐山市現(xiàn)狀

唐山市三年間醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重分別為2.4%、4.9%、3.2%；醫(yī)療收入占總收入的比重呈上升趨勢(shì)，由2004年的47.3%上升到2006年的50.1%；藥品收入占總收入的比重呈逐年下降趨勢(shì)，由2004年的48.3%下降到2006年的46.1%。非營(yíng)利性醫(yī)院主要補(bǔ)償來(lái)源為醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入，這兩項(xiàng)收入占總收入的比重也是逐年上升，由2004年的95.6%上升到2006年的96.2%。2004年藥品收入所占比重高出醫(yī)療收入所占比重1個(gè)百分點(diǎn)，2005年以后藥品收入占總收入的比重逐漸低于醫(yī)療收入所占的比重，到2006年，低于醫(yī)療收入4個(gè)百分點(diǎn)。這種結(jié)構(gòu)的變化，與國(guó)家的宏觀調(diào)控政策是分不開(kāi)的。雖然如此，在目前的收入結(jié)構(gòu)中，如果大幅度降低藥品收入和檢查收入，而不提高其他醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，非營(yíng)利性醫(yī)院會(huì)很難運(yùn)營(yíng)，這將直接導(dǎo)致非營(yíng)利性醫(yī)院“倒閉”或“破產(chǎn)”。

三甲醫(yī)院來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入的比例均高于二甲醫(yī)院，兩項(xiàng)收入占總收入的比重為96.8%，二甲醫(yī)院僅占91.1%；其他收入占總收入的比重三甲醫(yī)院低于二甲醫(yī)院2.4個(gè)百分點(diǎn)。三甲醫(yī)院三年間人均財(cái)政補(bǔ)助0.61萬(wàn)元，二甲醫(yī)院三年間人均財(cái)政補(bǔ)助0.77萬(wàn)元。二甲醫(yī)院對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴(lài)強(qiáng)于三甲醫(yī)院。在我國(guó)的特定條件下，在現(xiàn)有的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值與價(jià)格嚴(yán)重偏離的情況下，醫(yī)院如果擺脫開(kāi)藥品帶來(lái)的利潤(rùn)將很難生存，對(duì)于唐山市來(lái)講，對(duì)二甲醫(yī)院的影響將會(huì)是致命的。

（三）醫(yī)院自身補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不合理

據(jù)前面提到的中央有關(guān)部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和2002年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，在解決醫(yī)院的補(bǔ)償措施上，概括起來(lái)可以說(shuō)是兩個(gè)提高和兩個(gè)降低，其中，主要是提高醫(yī)療服務(wù)收入，弱化藥品收益對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償作用。醫(yī)院自身的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)雖然三年間醫(yī)療收入所占的比重逐年增高，藥品收入逐年下降，但目前的補(bǔ)償機(jī)制仍不合理。醫(yī)院收入的主要來(lái)源仍然集中在藥品和檢查、化驗(yàn)收入上，對(duì)于門(mén)診病人這個(gè)特點(diǎn)尤為明顯。體現(xiàn)技術(shù)含量與勞動(dòng)價(jià)值的收入比重仍然很低，這迫使醫(yī)院不得不通過(guò)提供價(jià)格較高的藥品，過(guò)度利用大型儀器設(shè)備檢查和高價(jià)值的衛(wèi)生材料來(lái)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；另一方面，醫(yī)院為了擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模和提高競(jìng)爭(zhēng)力，紛紛盲目上項(xiàng)目，上設(shè)備，造成了醫(yī)療成本增大，增加了患者的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。這在二甲醫(yī)院尤為明顯，二甲醫(yī)院三年中設(shè)備增長(zhǎng)了16%，折舊額占成本的近15%，無(wú)形中加大了醫(yī)療成本，惡化了醫(yī)療環(huán)境，使醫(yī)療收支節(jié)余虧損的局面越來(lái)越嚴(yán)重。

（四）醫(yī)院自身補(bǔ)償能力相對(duì)不足

為了體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的福利性和公益性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平低于醫(yī)療成本，掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診察費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不足以反映醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖曾有過(guò)幾次調(diào)整，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格卻始終未能反映其價(jià)值，也沒(méi)有反映供求關(guān)系，因此，在現(xiàn)有的價(jià)格體系下，醫(yī)院的醫(yī)療收入不能補(bǔ)償醫(yī)療成本。隨著醫(yī)療費(fèi)用的整體上漲，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的藥品收入等也進(jìn)行了限制，削弱了醫(yī)院自身補(bǔ)償能力，而醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快上漲，醫(yī)療保障體制不完善，限制了社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)，也制約了醫(yī)院自身的補(bǔ)償。

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［6］ 朱紅彪，蔡聚雨.河南省城市二級(jí)以上醫(yī)院經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償機(jī)制分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，3（18）：139-140.

［7］ 中華人民共和國(guó)財(cái)政部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院會(huì)計(jì)制度［M］.中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1999.