李高堅 馬文豪

【關(guān)鍵詞】 下淚小管離斷；聯(lián)合術(shù)；淚囊鼻腔吻合術(shù)

文章編號：1003-1383(2012)02-0246-02 中圖分類號：R 777.2+2 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.048

下淚小管斷裂傷多見于下眼瞼的挫裂傷，特別是靠近內(nèi)眥部的挫裂傷。眼瞼挫裂傷合并有下淚小管斷裂傷時，如果只行眼瞼挫裂傷清創(chuàng)縫合，忽視了對下淚小管斷裂傷的吻合，?？蓪?dǎo)致術(shù)后患者永久性淚溢癥狀，給患者帶來痛苦。下淚小管斷裂傷的手術(shù)方法較多［1］。我院自2009年5月至2011年5月，收治新鮮和陳舊性淚小管斷裂傷病例共32例，行下淚小管斷裂縫合聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法1.一般資料 我院眼科自2009年5月至2011年5月共收治下淚小管斷裂傷病人32例，均為單眼。其中男性患者26例、女性患者6例;年齡最小14歲、最大68歲，平均43歲。新鮮下淚小管斷裂25例、陳舊性斷裂7例。受傷最短1小時、最長2天。車禍傷及跌倒撞傷30例、銳器傷2例。

2.手術(shù)方法 ①器械：淚囊撐開器，骨膜剝離子，咬骨鉗、淚點擴張器、淚道探針（包括直的、彎的探針）、眼科用注射粘彈劑的5號半針頭、硬膜外導(dǎo)管等；②手術(shù)操作：以1％丁卡因加麻黃素加腎上腺素的混合液棉片填塞術(shù)側(cè)鼻腔。以2%利多卡因注射液5 ml(加鹽酸腎上腺素3~4滴)，取1.5 ml行篩前神經(jīng)阻滯麻醉及1 ml行切口皮下及骨膜表面浸潤麻醉。距內(nèi)眥鼻側(cè)10 mm，內(nèi)眥韌帶上方5 mm向下方順皮紋弧形切開皮膚切口長約20 mm,切口深達皮下層，用淚囊撐開器開大皮膚切口。分離皮下組織及肌層，找到內(nèi)眥韌帶。沿淚前嵴鼻側(cè)3 mm切開骨膜，用骨膜剝離子緊貼骨面剝離骨膜，范圍上平內(nèi)眥韌帶，下至鼻淚管人口，后至后淚嵴。以血管鉗壓破后淚嵴后薄骨板，伸入咬骨鉗擴大骨孔，使下界平鼻淚管上口，上界平內(nèi)眥韌帶，后界至頜淚縫，前界至淚前崎前3 mm，其上下徑15 mm，前后徑15 mm，可見完整鼻黏膜。用尖刀分別于鼻黏膜和淚囊內(nèi)側(cè)壁作“工”形切口，切口長約15 mm，形成前后瓣。淚道探針從下淚點探查淚小管顳側(cè)斷端，鼻側(cè)斷端可從已切開的淚囊探入淚總管、淚小管，并找到鼻側(cè)斷端。硬膜外導(dǎo)管內(nèi)插入硬鋼芯（本組用2.5 ml注射器針頭代替），使硬膜外導(dǎo)管有一定鋼性，易于穿過淚小管。帶鋼芯的硬膜外導(dǎo)管從下淚點進針，從顳側(cè)斷端穿出，再從鼻側(cè)斷端穿入到淚囊，同理另一頭的硬膜外導(dǎo)管從上淚點進針，從淚囊穿出。縫合淚小管斷端傷口及皮膚。抽出鼻腔內(nèi)填塞物，把硬膜外導(dǎo)管送入鼻前庭并結(jié)扎牢固。用60可吸收縫線將鼻黏膜和淚囊瓣膜的前后瓣各縫合兩針，并間斷縫合皮下組織3~4針，皮膚切口行連續(xù)皮內(nèi)縫合以減少疤痕的形成。術(shù)后靜脈用抗生素 3~4天， 7天后拆線。3~6個月后拔除硬膜外導(dǎo)管。

3.效果判定 治愈：淚道沖洗通暢，淚溢癥狀消除，探針或沖洗針頭可順利通過淚小管吻合處；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗有阻力但沖洗液仍可進入咽部，淚溢癥狀明顯減輕，淚小管吻合處稍狹窄；未愈：淚道沖洗不通，淚溢癥狀未消除，淚小管吻合處粘連不通。

結(jié)果32例下淚小管斷裂傷均順利完成淚小管斷裂縫合聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術(shù)。有8例術(shù)后3個多月拔除硬膜外導(dǎo)管，9例術(shù)后4個多月拔除硬膜外導(dǎo)管，15例術(shù)后5個多月拔除硬膜外導(dǎo)管。拔管后頭一個月每周沖洗淚道一次。結(jié)果：1個月后32例患者中29例淚道沖洗通暢，淚溢癥狀消失，沖洗針頭可順利到達淚囊鼻腔吻合口處，治愈率達90.63%；2例淚道沖洗有一定阻力，但沖洗液仍能進入鼻腔及咽部，淚溢癥狀明顯減輕，沖洗針頭通過淚小管吻合處時略顯狹窄，好轉(zhuǎn)率達6.25%；1例患者淚道沖洗不通，淚溢癥狀未消除，沖洗針頭在淚小管吻合處受阻，未愈率為3.12%。未治愈的1例行激光淚道探通后重新置硬膜外導(dǎo)管，3個月后拔管治愈。

討論外傷性淚小管斷裂在臨床上較多見。一般認為淚小管斷裂手術(shù)修復(fù)成功的關(guān)鍵是：找到斷端;兩斷端的正確吻合;合適的支撐物［2］。尋找吻合口鼻側(cè)斷端以及放置支撐物對每個眼科醫(yī)師來說都是一件難事［3］。目前在很多縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，由于受到技術(shù)條件的影響，術(shù)中難以尋找到吻合口斷端或術(shù)中無法放置淚小管支撐物，導(dǎo)致術(shù)后患者淚溢癥狀，給患者帶來痛苦。我院通過淚小管斷裂縫合聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術(shù)式，可從淚囊逆向?qū)ふ业綔I小管鼻側(cè)斷端，解決了術(shù)中難以找到淚小管斷端的問題，也使術(shù)中置入淚小管支撐物簡單易行。術(shù)后如果淚小管吻合處粘連阻塞，通過激光探通后重新置管也顯得更加容易。另外，通過淚小管斷裂縫合聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術(shù)式，使置入的支撐物隱藏在上下淚小管及鼻腔中，解決了因術(shù)后支撐物外露致不雅觀的問題。只要術(shù)者有淚囊鼻腔吻合術(shù)的基礎(chǔ)，就可開展此項手術(shù)。且手術(shù)效果確切，具有良好的臨床推廣價值。

參考文獻

［1］衛(wèi)承華,郎 平，梅立新,等．淚小管斷裂的3種吻合方法臨床分析［J］.國際眼科雜志，2010,10(1)：185186．

［2］張 悅，王建軍.不同類型淚小管斷裂的治療體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15（32）：46424643.

［3］李 滿,朱 晉,文 紅.69例淚小管斷裂吻合術(shù)臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué),2011，33（10）：15431544.

(收稿日期：2011-12-23 修回日期：2012-03-15)

(編輯：崔群飛)