熊秉剛等

[摘要]目的：探討拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的方法。方法：回顧性分析2007年8月～2012年3月收治的45例游離拇甲瓣再造拇（手）指患者。根據(jù)供足創(chuàng)面不同的修復(fù)方法分三組：A組21例，適當(dāng)咬除趾骨，直接縫合供區(qū)；B組16例，第1跖背動脈皮瓣修復(fù)；C組8例，采用跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)。結(jié)果：45例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。A組2例因縫合張力大，遠(yuǎn)端創(chuàng)緣部分皮膚壞死；B組、C組皮瓣全部成活。5例患者對外形不太滿意，其余患者對外形及功能均較滿意。結(jié)論：根據(jù)拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面大小及患者個性化要求，選擇適合方法修復(fù)，能達(dá)到較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]拇甲瓣；移植；再造；外科皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1903-03

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感覺較滿意，是再造拇（手）指理想的供區(qū)。但拇甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)一直是比較棘手的問題。我們自2007年8月2012年3月，采用適當(dāng)咬除趾骨直接縫合及兩種皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面方法，取得了滿意效果。各術(shù)式有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組45例中，男26例，女19例；年齡1 8歲至 4 7歲，平均2 8 歲。拇指損傷24例（其中套脫傷8例），示指損傷16例，中指損傷5例。采用部分拇甲瓣行手指末節(jié)修飾性再造37例（其中帶末節(jié)部分趾骨20例）；采用拇甲瓣修復(fù)拇指套脫傷8例。

供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)：A組21例，創(chuàng)面寬度小于2cm，可適當(dāng)咬除趾骨粗隆及部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面，尤其是對于拇甲瓣切取時已帶部分趾骨者，此種處理方法較適合。B組16例，創(chuàng)面寬度大于2cm，或創(chuàng)面寬度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”，我們采用第1跖背動脈皮瓣修復(fù)。C組8例，修復(fù)拇指套脫傷，拇甲瓣切取后創(chuàng)面面積較大，我們采用跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組12例，適當(dāng)咬除部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面。注意：創(chuàng)面的無張力縫合。

1.2.2 B組7例，采用第1跖背動脈皮瓣修復(fù)。以第1趾蹼背根部相當(dāng)于第一跖背動脈與第一跖底動脈的吻合處為皮瓣的“旋轉(zhuǎn)點(diǎn)”，此點(diǎn)至第一跖骨間隙近端的連線為皮瓣的“軸心線”。于第1、2 跖骨背側(cè)設(shè)計皮瓣，于腱周膜和骨間肌淺面游離。解剖游離足背動脈、足底穿支及第1跖背動脈及其伴行靜脈，顯露并保護(hù)其皮支。結(jié)扎、切斷第1跖背動脈起始處、足底穿支，以第1趾蹼吻合處為蒂逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)拇甲瓣供區(qū)。供區(qū)直接縫合。注意：若切取拇甲瓣時已破壞第一跖背動脈與第一跖底動脈的交通支，則不能采用此方法。

1.2.3 C組3例，采用跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)。以跗外側(cè)動脈體表投影作為皮瓣主軸，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小在足背外側(cè)部畫出皮瓣輪廓，以足背動脈體表投影為皮瓣的次軸，依受區(qū)部位的遠(yuǎn)近選跗外側(cè)動脈至足背動脈上的某一點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。按皮瓣設(shè)計線，切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，在足背動脈近段顯露跗外側(cè)動脈的起始部。將趾短伸肌牽向外側(cè)，游離其下方的跗外側(cè)動脈至近趾短伸肌外緣處皮支血管發(fā)出部。將皮瓣向腓側(cè)掀起，顯露跗外側(cè)動脈及其皮支入皮點(diǎn)，沿跗外側(cè)動脈走行向脛側(cè)游離跗外側(cè)動脈。切開皮瓣外緣及近、遠(yuǎn)側(cè)緣并向皮支發(fā)出處游離皮瓣。在皮支發(fā)出部，于深層深筋膜與骨膜之間解剖游離，將跗外側(cè)動脈及其皮支連同其周圍組織一起包含在皮瓣內(nèi)。結(jié)扎并切斷跗外側(cè)動脈根部近端，通過開放隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)于腹股溝取全厚皮植皮修復(fù)。

1.3 典型病例

1.3.1 病列1：患者左示食末節(jié)缺損（圖1A），取拇甲瓣（圖1B、1C）修復(fù)，術(shù)后兩個月左示指外觀（圖1D），拇甲瓣供區(qū)采用適當(dāng)咬除部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面方法修復(fù)，術(shù)后供區(qū)外觀（圖1E）。

1.3.2 病例2：患者左示指中末節(jié)缺損（圖2A），取拇甲瓣（圖2B）修復(fù)，拇甲瓣供區(qū)采用第1跖背動脈皮瓣修復(fù)（2C），術(shù)后兩個月左示指外觀（圖2D），術(shù)后兩個月供區(qū)外觀（圖2E）。

1.3.3 病例3：患者左拇指套脫傷（圖3A），取拇甲瓣（圖3B）修復(fù)，術(shù)后拇指外觀（3C），拇甲瓣供區(qū)采用跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)（圖3D），術(shù)后1年拇指外觀（圖3E）及供區(qū)外觀（圖3F）。

1.4 術(shù)后隨訪內(nèi)容及療效評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)足部供區(qū)外形、皮瓣成活情況、有無破潰、感覺及運(yùn)動功能、術(shù)后對負(fù)重行走功能的影響和患者滿意度等項目進(jìn)行療效評價。優(yōu)：皮瓣全部成活，無疼痛破潰，能參加體育活動，患者對拇趾外形滿意；良：皮瓣大部分成活，偶有疼痛破潰，能參一般活動，患者對拇趾外形尚滿意；可：皮瓣部分成活，疼痛，皮膚破潰，不能參加劇烈活動，患者對拇趾外形不太滿意；差：皮瓣全部壞死，疼痛，傷口長期不愈或截趾，不能正常行走，患者對拇趾外形不滿意。

2結(jié)果

45例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。A組2例因縫合張力大，遠(yuǎn)端創(chuàng)緣部分皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合；B組、C組皮瓣全部成活。全部病例術(shù)后足部負(fù)重行走、跑跳及拇趾活動等均不受影響。5例患者對外形不太滿意，但對供足功能滿意，其余患者對外形及功能均較滿意。

按上述療效評定，優(yōu)：30例，良：14，可：1例，差：0例。

3討論

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感覺較滿意，是再造拇（手）指理想的供區(qū)，但拇甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)一直是比較棘手的問題。既要再造完美的手指，又要減少供區(qū)創(chuàng)傷，保障供足外形及功能少受影響，是我們一直不懈追求的目標(biāo)。足部創(chuàng)面的修復(fù)，既要考慮外形，也要考慮足的負(fù)重行走功能[1]。拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)目前方法有很多種，但均有一定的局限性和不足。

3.1 游離植皮修復(fù)：該手術(shù)簡單，但由于在趾骨上切取甲床時易損傷骨膜，植皮不易成活。程國良[2]建議，在切取拇甲瓣時，拇趾脛側(cè)保留1～2cm左右?guī)в醒苌窠?jīng)束的舌狀皮瓣，此皮瓣用于覆蓋骨外露創(chuàng)面，其余創(chuàng)面植皮修復(fù)。隨著負(fù)壓引流技術(shù)（V S D）引入，馮亞高[3]在植皮后采用負(fù)壓引流技術(shù)（V S D）以促進(jìn)植皮成活。潘躍等[4]先V S D覆蓋創(chuàng)面，II期手術(shù)植皮，增加植皮手術(shù)成功率。但是，就算植皮成活，貼骨植皮因其皮膚質(zhì)量差、耐磨性差、后期色素沉著等原因難以讓年輕患者接受。

3.2 帶蒂皮瓣修復(fù)：眾多學(xué)者對創(chuàng)面覆蓋方法進(jìn)行了改進(jìn)。用局部皮瓣代替植皮，充分發(fā)掘了皮瓣的潛力[5-6]。王保山等[5]采用帶蒂皮瓣（第 l跖背皮瓣、第2足趾趾動脈島狀瓣、第2足趾趾背鄰趾皮瓣、跗外側(cè)皮瓣）等覆蓋供足創(chuàng)面，避免了供足疼痛、破潰等并發(fā)癥，保持了較好的外形。但這些改良，因操作過于復(fù)雜，甚至2次手術(shù)，對足損傷較大，未在臨床得到廣泛應(yīng)用[7]。

3.3 游離皮瓣修復(fù)：近年來各種游離皮瓣（如腹股溝皮瓣、跖底內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動脈皮瓣等）被用于修復(fù)拇甲瓣供區(qū)。仇申強(qiáng)等[8]較多應(yīng)用游離腹股溝皮瓣修復(fù)取得了很好的臨床效果。其優(yōu)點(diǎn)：取材方便，可根據(jù)拇甲瓣供區(qū)缺損大小及任意設(shè)計皮瓣，修復(fù)后皮膚質(zhì)量更好，且供瓣區(qū)可直接縫合。但是游離皮瓣術(shù)中需再次吻合血管，增加手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)難度及術(shù)者勞動量，不適合基層醫(yī)院推廣；部分皮瓣需后期1～2次整形手術(shù)，增加療程及病人費(fèi)用。

我們在臨床實際工作中，對于切取拇甲瓣后創(chuàng)面寬度小于2cm，可適當(dāng)咬除趾骨粗隆及部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面，尤其是對于拇甲瓣切取時已帶部分趾骨者，此種處理方法較適合[9]。雖然術(shù)后拇趾欠飽滿，但保留部分趾甲，且功能沒受影響，最大優(yōu)點(diǎn)是沒有增加更大損傷，患者滿意度高。對于切取拇甲瓣后創(chuàng)面寬度大于2cm（或創(chuàng)面寬度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”），我們采用第1跖背動脈皮瓣修復(fù)。手術(shù)在同一術(shù)野內(nèi)進(jìn)行，足背供瓣區(qū)可直接縫合，符合供足損傷少等特點(diǎn)。但此術(shù)式要求取拇甲瓣時沒有損傷到第一跖背動脈與第一跖底動脈的交通支，否則改用其它術(shù)式。對于切取拇甲瓣后創(chuàng)面較大（比如用于修復(fù)拇指套脫傷），我們采用跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：血管蒂較長，旋轉(zhuǎn)弧大，可以覆蓋所有足遠(yuǎn)端創(chuàng)面；含有知名動脈且解剖位置恒定，切取方便，血供好，易存活；皮瓣質(zhì)量好，薄而柔軟，不臃腫，色澤與受區(qū)相近；供皮區(qū)為足的非負(fù)重、非摩擦區(qū)，術(shù)后活動受影響較??；無需吻合血管，無需二期手術(shù)斷蒂；可與腓淺神經(jīng)及其分支合并移植，使受區(qū)恢復(fù)一定感覺。

總之，拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的選擇要首先考慮手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、操作簡單、外形美觀等原則，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)具體情況具體分析。我們認(rèn)為此三種術(shù)式較為實用，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小”的組織移植原則。但是，我們?nèi)鄙俅笞诓±案h(yuǎn)期的隨訪，我們將進(jìn)一步積累病例及跟進(jìn)隨訪，并適時報道。

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[收稿日期]2012-07-06 [修回日期]2012-09-07

編輯/張惠娟