陳建軍，王太華，孟昭余

(沈陽市第一人民醫(yī)院，沈陽110041)

前列腺癌主要診斷方法包括血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和穿刺活檢。當(dāng)患者血清前列腺特異性抗原(PSA)為4～10 ng/mL時(shí)，與前列腺良性疾病的PSA范圍重疊，因此將該范圍稱為灰區(qū)。對于PSA灰區(qū)的前列腺癌患者，穿刺檢查是現(xiàn)階段臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但傳統(tǒng)穿刺針數(shù)較多，對患者影響較大，且特殊位置的前列腺癌穿刺時(shí)易發(fā)生漏診[1,2]。超聲造影引導(dǎo)穿刺活檢可借助成像進(jìn)行靶向穿刺，減少穿刺針數(shù)，且有研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影引導(dǎo)穿刺可提高前列腺癌的檢出率[3]，但關(guān)于超聲造影引導(dǎo)穿刺對PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷研究極少。本研究對此作了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月～2018年9月本院收治的PSA灰區(qū)前列腺癌患者96例，年齡43～79(60.55±3.82)歲，血清PSA 4.12～9.94(7.21±1.04)ng/mL，游離前列腺特異性抗原PSA<0.16。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)前列腺癌可疑病灶；③血清PSA 4～10 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前列腺穿刺史；②合并其他前列腺疾病及直腸、生殖系統(tǒng)病變；③生命體征平穩(wěn)可接受穿刺檢查。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 穿刺方法 由同一名具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行穿刺。在穿刺前一晚患者接受灌腸處理，穿刺時(shí)身體取側(cè)臥位，實(shí)行腰麻?；颊呤紫冗M(jìn)行超聲掃描，檢測設(shè)備SonoscapeS9彩超探頭，頻率為5～10 Hz。由2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合超聲掃描圖像和指診結(jié)果共同分析并標(biāo)志病灶位置，使用18G穿刺槍(德國巴德公司)穿刺靶目標(biāo)，每個(gè)靶點(diǎn)穿刺2針。每位患者在超聲造影靶向穿刺后立即行傳統(tǒng)穿刺，穿刺前對肛周、肛管末端進(jìn)行消毒處理，分別于前列腺尖、中、底進(jìn)行穿刺。傳統(tǒng)穿刺為12針穿刺，包括前列腺外周帶8針、中央帶4針。穿刺后將所得組織樣本進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 統(tǒng)計(jì)兩種穿刺方法的穿刺針數(shù)、陽性針數(shù)、穿刺樣本中腫瘤組織占比，腫瘤組織占比=腫瘤組織質(zhì)量/樣本總質(zhì)量×100%。采用Gleason分級(jí)法根據(jù)組織分化程度進(jìn)行評(píng)分，前列腺癌低危、中危和高危分別對應(yīng)Gleason 6分、7分、≥8分。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺方法檢測結(jié)果比較 96例患者傳統(tǒng)穿刺結(jié)果陽性36例，陽性率69.23%；靶向穿刺結(jié)果陽性44例，陽性率84.62%。靶向穿刺陽性率高于傳統(tǒng)穿刺(P<0.05)。

2.2 兩種穿刺方法相關(guān)指標(biāo)比較 傳統(tǒng)穿刺共穿刺1 398針，陽性140針(10.01%)，腫瘤組織占比(28.43±7.23)%；靶向穿刺共穿刺278針，陽性91針(32.73%)，腫瘤組織占比(37.54±6.43)%；靶向穿刺穿刺針數(shù)少于傳統(tǒng)穿刺，陽性針數(shù)比例及腫瘤組織占比高于傳統(tǒng)穿刺(P均<0.05)。

2.3 穿刺與病理檢查Gleason評(píng)分比較 共有52例患者檢查結(jié)果陽性，其中40例接受腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，術(shù)中取癌組織進(jìn)行病理檢查，并進(jìn)行Gleason評(píng)分。傳統(tǒng)穿刺、靶向穿刺、術(shù)后病理檢查Gleason評(píng)分分別為(7.70±0.39)、(7.11±0.33)、(7.96±0.45)分，靶向穿刺癌組織的Gleason評(píng)分低于傳統(tǒng)穿刺與術(shù)后病理檢查的癌組織(P均<0.05)，傳統(tǒng)穿刺與術(shù)后病理檢查癌組織的Gleason評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。靶向穿刺癌組織Gleason評(píng)分分布與傳統(tǒng)穿刺、術(shù)后病理檢查的癌組織比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，傳統(tǒng)穿刺與術(shù)后病理檢查癌組織Gleason評(píng)分分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 穿刺與術(shù)后病理檢查Gleason評(píng)分分布比較(例)

3 討論

穿刺是現(xiàn)階段臨床診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但前列腺癌具有多病灶生長的特點(diǎn)，因此使用傳統(tǒng)穿刺活檢仍存在較高的漏診率[5]。并且傳統(tǒng)穿刺需穿刺針數(shù)多，而前列腺體的位置比較特殊，傳統(tǒng)穿刺會(huì)給患者帶來較大創(chuàng)傷，并可能發(fā)生血尿、血便等不良反應(yīng)，給患者帶來極大的痛苦[6]。

提高穿刺檢出率和減少穿刺針數(shù)是現(xiàn)階段亟需解決的問題。利用超聲造影靶向穿刺可以指導(dǎo)穿刺位置。有研究發(fā)現(xiàn)，靶向穿刺可減少穿刺針數(shù)，并減少診斷費(fèi)用及穿刺并發(fā)癥[7]，但關(guān)于超聲造影靶向穿刺是否可以替代傳統(tǒng)穿刺目前尚無統(tǒng)一結(jié)果。本研究中96例PSA灰區(qū)前列腺癌患者，穿刺結(jié)果陽性52例。超聲造影靶向穿刺共穿刺278針，陽性率91針，陽性率為32.73%，顯著高于傳統(tǒng)穿刺，并且超聲造影靶向穿刺的腫瘤組織占比高于傳統(tǒng)穿刺。此外，在檢出的52例患者中，超聲造影靶向穿刺檢出16例，傳統(tǒng)穿刺檢出8例，共同檢出28例，其中超聲造影靶向穿刺檢出率顯著高于傳統(tǒng)穿刺。研究發(fā)現(xiàn)，靶向穿刺可提高PSA灰區(qū)前列腺癌的檢出率[8]，侯建全等[9]研究也得到出類似結(jié)果。超聲造影是臨床常用的診斷腫瘤的方法，具有經(jīng)濟(jì)、簡便等優(yōu)點(diǎn)。超聲造影成像系統(tǒng)可充分發(fā)揮對腫瘤組織的診斷作用，有針對性的靶向穿刺，提高檢出率。此外，傳統(tǒng)穿刺為經(jīng)直腸穿刺，無法穿刺至前列腺尖區(qū)部位，而此部位的前列腺癌發(fā)生率約為25%，從而造成漏診。而超聲系統(tǒng)靶向穿刺為經(jīng)會(huì)陰穿刺，可穿刺至前列腺尖區(qū)，從而提高檢出率[10，11]。

本研究結(jié)果顯示，超聲造影靶向穿刺也出現(xiàn)了漏診現(xiàn)象，原因大致分為兩方面。一方面在造影后病灶定位和穿刺時(shí)會(huì)出現(xiàn)位置的偏移，從而在靶向穿刺過程中出現(xiàn)偏差；另一方面，超聲造影成像質(zhì)量也會(huì)影響對病灶的診斷結(jié)果，并且在讀片過程中也會(huì)出現(xiàn)人為誤差[12，13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，與病理檢查結(jié)果比較，傳統(tǒng)穿刺結(jié)果與病理結(jié)果無顯著差異，而超聲造影靶向穿刺Gleason評(píng)分低于手術(shù)與傳統(tǒng)穿刺。胡萍等[14]的研究也得出相似結(jié)果。這可能與造成漏診的原因相似，主要由于超聲成像對病灶惡性程度的診斷效能較低；另一方面，靶向穿刺的針數(shù)較少，而傳統(tǒng)穿刺可以采集更多的樣本進(jìn)行檢測。雖然超聲造影靶向穿刺對前列腺癌的危險(xiǎn)程度判斷較差，但其具有較高的檢出率和更少的穿刺針數(shù)[15，16]。

綜上所述，超聲造影靶向穿刺對PSA灰區(qū)前列腺癌的檢出率優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺，并且穿刺針數(shù)少。但超聲造影靶向穿刺對病灶危險(xiǎn)度的診斷效果較傳統(tǒng)穿刺差，而傳統(tǒng)穿刺的Gleason評(píng)分與手術(shù)病理檢查結(jié)果無顯著差異。