左維維，胡明，趙靜，丁燕

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院，武漢430014)

胃癌系起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是嚴重威脅我國居民健康的重大疾病之一[1]。食管胃結合部腺癌是一種位于食管與胃交界處的惡性腫瘤，其病理生理和腫瘤生物學行為更接近胃癌。因此，在臨床上食管胃結合部腺癌與胃癌經常一并研究。有研究表明，術后復發(fā)和轉移是導致胃癌或食管胃結合部腺癌患者死亡的主要原因[2]。目前，現(xiàn)有的血清腫瘤標志物和各種影像學檢查手段對早期發(fā)現(xiàn)腫瘤微小復發(fā)或轉移灶的敏感性和特異性均較低。循環(huán)腫瘤細胞(CTC)檢測被認為是一種實時“液態(tài)活檢”技術，能夠對腫瘤復發(fā)和轉移早期預警[3]。CellSearch系統(tǒng)作為全球惟一被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于臨床的CTC計數(shù)平臺，CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC已被證實可用于預測轉移性乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌患者預后[4～6]。但基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后評估的價值仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。本研究系統(tǒng)評價了基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預測胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索外文數(shù)據(jù)庫(如PubMed、OVID、Web of Science、Embase、Cochrane Library)、中文數(shù)據(jù)庫(如中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫)，篩選通過CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預測胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后相關文獻。英文檢索詞：“circulating tumor cells” or “disseminated tumor cells” or “isolated tumor cells” or “occult tumor cells”，and “gastric cancer” or “stomach carcinoma” or “gastrointestinal cancer” or “gastroesophageal junction adenocarcinoma” or “gastric and oesogastric junction adenocarcinoma” or “esophagogastric cancer” or “digestive cancer”，and “CellSearch” or “CellSearch System”；中文檢索詞：胃癌和(或)食管胃結合部腺癌、CellSearch系統(tǒng)、循環(huán)腫瘤細胞。由兩名檢索員獨立檢索，出現(xiàn)分歧時通過協(xié)商或尋求第三方解決。檢索時限為建庫至2018年10月。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點，采用主題詞與自由詞相結合的方法檢索，同時追溯納入文獻的參考文獻并通過谷歌學術輔助檢索，避免文獻漏檢。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①研究類型為原創(chuàng)性研究，語種不限；②研究對象為胃癌或食管胃結合部腺癌；③采用CellSearch系統(tǒng)檢測CTC；④結局指標為無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。排除標準：①樣本來自淋巴結、骨髓、腸系膜/門靜脈血或腹腔；②基于同一群患者的重復研究；③薈萃分析、綜述、病例報告以及無法提供全文的文獻等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名接受過培訓的研究員采用統(tǒng)一的資料提取表，獨立閱讀文獻題目、摘要以及全文，嚴格按照納入標準和排除標準篩選文獻。兩位研究者交叉檢查對方提取的信息，如有文獻篩選或資料提取分歧，討論解決或由第三名研究者裁定。資料提取內容包括：①文獻基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年限和國家；②臨床病理資料：納入研究對象性別、年齡、腫瘤分期、采樣時間、CTC陽性截斷值、CTC陽性率、結局指標和治療方案；③結局指標相關效應量：PFS和OS相關的危險比(HR)及其95%可信區(qū)間(CI)。對于多臂研究(一個研究中有訓練集和驗證集)，每個臂均被認為是一個獨立的數(shù)據(jù)集。對于針對同一群體患者但具有多個時間點的研究(如基線或治療中)，本研究選擇基線數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。如原文未直接提供HR和95%CI，則根據(jù)Tierney等[7]文獻提供的方法，用Engauge Digitizer 4.1軟件析出原始數(shù)據(jù)，推理得出HR及95%CI。

1.4 文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評分系統(tǒng)評估文獻質量。評價內容包括隊列的選擇(4分)、組間可比性(2分)、暴露因素測量(3分)三個部分，共8個條目，分別為暴露隊列的代表性、非暴露隊列的選擇、暴露的確定、研究開始前沒有研究對象發(fā)生結局事件、組間可比性、結局事件的評估、隨訪是否充分、隨訪的完整性。滿分為9分，0～6分為低質量文獻，7～9分為高質量文獻[8]。由兩名研究者獨立評價，如遇分歧，討論解決或由第三名研究者裁定。

1.5 分析方法 利用Stata12.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。采用I2檢驗(檢驗水準為I2=50%)和Q檢驗(檢驗水準為P=0.10)進行異質性分析。各研究間不存在異質性或異質性較小(I2≤50%且P>0.10)，采用固定效應模型進行效應量合并；各研究間存在異質性(I2>50%且P≤0.10)，采用隨機效應模型進行效應量合并。結局指標以HR作為效應量，各效應量以95%CI表示。探索不同因素對合并結果的影響時采用亞組分析，探索各項納入研究對合并結果的影響時采用敏感性分析。探索潛在的異質性來源時采用Meta回歸或加布雷斯圖法。發(fā)表偏移評估采用Egger′s檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻基本特征 根據(jù)檢索要求，檢索到文獻897篇；經納入標準和排除標準篩選，最終納入文獻8篇[9～16]，均為英文文獻，共納入研究對象821例。8篇文獻的基本資料見表1。按照NOS評分系統(tǒng)標準，6篇為高質量文獻[10，11，13～16]，2篇為低質量文獻[9，12]。

表1 納入文獻的基本資料

2.2 Meta分析結果

2.2.1 外周血CTC陽性與患者預后的關系 ①OS：8篇文獻[9～16]均對患者OS進行觀察，包含9組獨立數(shù)據(jù)。異質性分析顯示，各研究間異質性較小(I2=21.8%，P=0.249)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，CTC陽性患者OS明顯低于外周血CTC陰性患者(HR=2.08，95%CI：1.73～2.51，P<0.01)。②PFS：7篇文獻[10～16]對患者PFS進行觀察。異質性分析顯示，各研究間存在明顯異質性(I2=71.7%，P=0.002)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，CTC陽性患者PFS明顯低于外周血CTC陰性患者(HR=2.05，95%CI：1.33～3.15，P<0.01)。

2.2.2 亞組分析和敏感性分析 ①亞組分析：以文獻國別、發(fā)表年份、采樣時間、CTC陽性截斷值、CTC陽性以及文獻質量進行亞組分析，結果顯示，CTC陽性對患者OS的影響僅與文獻質量有關(P<0.01)，而與文獻國別、發(fā)表年份、采樣時間、CTC陽性截斷值和CTC陽性均無關(P均>0.05)；CTC陽性對患者PFS的影響與文獻國別、發(fā)表年份和文獻質量有關(P均<0.05)，而與采樣時間、CTC陽性截斷值和CTC陽性無關(P均>0.05)。②敏感性分析：對8篇文獻OS、PFS的合并結果進行敏感性分析，結果顯示，任意剔除一個研究均不會影響OS、PFS的最終合并結果，表明本研究結果可信度較高。

2.2.3 異質性來源探索 Meta回歸分析顯示，文獻國家、發(fā)表年份、CTC陽性截斷值和文獻質量均不是各研究間異質性的來源(P均>0.05)。進一步采用加布雷斯圖法分析顯示，各研究間患者PFS的異質性來源于Uenosono等[11]研究的訓練集組數(shù)據(jù)，剔除這組數(shù)據(jù)后，并不會明顯影響最終研究結果(剔除前：HR=2.05，95%CI：1.33～3.15，P<0.01；剔除后：HR=1.76，95%CI：1.39～2.22，P<0.01)，但各研究間的異質性卻明顯降低(剔除前：I2=71.7%，P=0.002；剔除后：I2=12.2%，P=0.337)。

2.2.4 發(fā)表偏倚分析 Egger′s檢驗結果顯示，納入研究患者的OS、PFS大體呈對稱性均勻分布(OS：PEgger′s=0.141，PFS：PEgger′s=0.991)，表明各研究間無明顯的發(fā)表偏倚，具有良好的代表性。

3 討論

胃癌(包括食管胃結合部腺癌)是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，2012年全世界新發(fā)病例約95萬例、死亡病例約72萬例[1]。隨著醫(yī)療手段的不斷進步，胃癌或食管胃結合部腺癌的治療效果已有明顯改善，但復發(fā)和轉移仍是患者術后面臨的普遍問題[2]。由于缺乏有效的檢測手段，多數(shù)患者在復發(fā)或轉移早期不能被發(fā)現(xiàn)，錯過了最佳治療時機，從而導致患者預后不佳。因此，如何有效預警和早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和轉移，是改善胃癌和食管胃結合部腺癌患者預后的關鍵[2]。

CTC是從腫瘤原發(fā)灶或轉移灶脫落并釋放入外周血的腫瘤細胞，可隨血液循環(huán)至機體遠處器官，形成轉移灶。CTC檢測被認為是一種實時“液態(tài)活檢”技術，能夠對腫瘤復發(fā)和轉移早期預警[3]。CTC檢測不僅可能實時監(jiān)測腫瘤的復發(fā)和轉移，還能提供重要的預后信息[3～6，16，17]。有薈萃分析報道，基于RT-PCR法和免疫細胞化學法檢測的CTC在判斷胃癌患者預后中具有重要價值[18，19]。與傳統(tǒng)的RT-PCR法和免疫細胞化學法相比，基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC操作簡單、特異性、有效性和重現(xiàn)性更高[20]。但基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預測胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后的價值仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。

本研究采用Meta分析方法對基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預測胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后價值，結果發(fā)現(xiàn)，對于胃癌或食管胃結合部腺癌患者，無論是在基線還是在治療過程中采樣，檢出CTC陽性均預示著腫瘤進展更快、患者生存時間更短，證實基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后評估具有重要的臨床價值。本研究盡管限制了CTC的檢測方法(僅CellSearch系統(tǒng))，從而消除了來自檢測方法的異質性，但在各研究間PFS的匯總分析中仍具有明顯異質性。進一步采用Meta回歸和加布雷斯圖法對異質性來源進行了探索，由于納入研究的文獻較少，Meta回歸分析并未得出陽性結果，但加布雷斯圖證實Uenosono等[11]研究的訓練集組數(shù)據(jù)是各研究間PFS異質性的主要來源，其原因可能是由于該數(shù)據(jù)集雖然納入患者較多，但CTC陽性檢出率卻較低。敏感性分析和發(fā)表偏移分析顯示，本研究結果可信度高。但本研究亦存在一定局限性，如本研究分析的數(shù)據(jù)是從納入文獻中提取或經軟件計算得到，可能影響合并結果的準確性；納入文獻數(shù)量偏少，缺乏灰色文獻，可能會漏掉陰性結果的研究。因此，基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后評估雖然具有重要價值，但仍需更多大樣本、多中心臨床研究進一步證實。

綜上所述，基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結合部腺癌患者預后評估具有重要價值，無論是基線還是治療過程中檢出CTC陽性均提示預后不良。