宋曙光 諶立平

［摘要］城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是繼城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合之后的國(guó)家醫(yī)療保障體系中的又一重大制度安排，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)施意味著我國(guó)正逐步進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。欠發(fā)達(dá)地區(qū)由于交通、區(qū)位、經(jīng)濟(jì)等因素限制，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推廣中呈現(xiàn)出一些特有問(wèn)題，需有針對(duì)性的政策措施加以解決。本文以通道縣的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保調(diào)研為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)該縣城鎮(zhèn)居民問(wèn)卷調(diào)查和訪談，了解、分析城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推廣現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，并從擴(kuò)大居民醫(yī)保范圍、完善居民醫(yī)保政策、加大政府推動(dòng)力、推進(jìn)制度創(chuàng)新等方面提出相應(yīng)的政策建議。

［關(guān)鍵詞］欠發(fā)達(dá)地區(qū)；城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)

［中圖分類(lèi)號(hào)］C91 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ Ａ ［文章編號(hào)］ １００９ — ２２３４（２０１２）０3 — ００42 — ０3

為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系目標(biāo)，解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題，繼“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合”之后，2007年7月，國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），提出先試點(diǎn)后推廣再面向全國(guó)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。做為先試點(diǎn)，湖南省懷化市人民政府于2007年12月29日出臺(tái)了《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（懷政發(fā)[2007]15號(hào)）。

通道自治縣隸屬湖南省懷化市管轄，地處湘桂黔三省交界，是典型的“老、少、邊、窮”欠發(fā)達(dá)地區(qū)，建立、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更是一大難題，也是亟待解決的問(wèn)題。因此，對(duì)該縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，并為其找出相應(yīng)的解決對(duì)策，使其醫(yī)保工作走出當(dāng)前的困境，既有利于解決人民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題，又能緩解人民群眾關(guān)注的“看病難、看病貴”。同時(shí)，對(duì)其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推廣和完善也有一定的借鑒意義。

一、樣本基本情況

2011年7月，我們選取了通道縣的菁蕪洲鎮(zhèn)、牙屯堡鎮(zhèn)、雙江鎮(zhèn)、縣溪鎮(zhèn)等地方進(jìn)行抽樣調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷235份，回收有效問(wèn)卷227份，問(wèn)卷有效率為96.6％。調(diào)查對(duì)象的選擇采取隨機(jī)方式，問(wèn)卷采用無(wú)記名形式。

樣本包括通道縣主要幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)不同性別、不同年齡段、不同文化程度和不同職業(yè)類(lèi)型的城鎮(zhèn)居民。就被調(diào)查對(duì)象的性別分布看，男性占63.9%，女性占36.1%，男性樣本多于女性。從年齡分布看，18歲以下占總數(shù)的3.5％；18—39歲，占總數(shù)的39.7％，40—59歲，占總數(shù)的50.2%； 60歲以上的占6.6%，可見(jiàn)，被調(diào)查者主要集中在40—59歲年齡段，而這些人正好是家庭責(zé)任和負(fù)擔(dān)最重的階段。從文化程度來(lái)看，被調(diào)查對(duì)象中高中或者中專(zhuān)的人數(shù)最多，占55.9%；其次是初中及以下，分別占23.8%；而大專(zhuān)或者本科以上的最少，只占20.3%。從調(diào)查對(duì)象的收入情況看，月收入在500元以下的占12.3%；月收入在500－1500元的占23.8％；月收入在1500－2500元的占47.6 %；月收入在2500－3500元的占11.9 %；月收入在3500元以上的占4.4％。在被調(diào)查的人群中，年收入在3萬(wàn)元以下的居民占大多數(shù)，達(dá)到83.7%，年收入達(dá)到4.2萬(wàn)元以上的較高收入階層僅占4.4%。

綜上，本研究的主要研究對(duì)象分布在通道縣主要幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，以男性偏多，主要集中在40－59歲年齡段，大多數(shù)為高中或者中專(zhuān)文化程度，月收入主要在1500－2500元。以上研究樣本所呈現(xiàn)出來(lái)的統(tǒng)計(jì)特征可以看出，本研究的調(diào)查樣本與欠發(fā)達(dá)地區(qū)的生活現(xiàn)狀基本相似，研究樣本具有很強(qiáng)的代表性。

二、通道縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推廣現(xiàn)狀

1.居民參保情況

據(jù)通道縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心公布的資料，到2010年年底，全縣城鎮(zhèn)人口共計(jì)55500人， 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民為30615人，占全縣城鎮(zhèn)人口的55%，僅中小學(xué)生就有26580人投保，占投保總數(shù)的87%，投保率達(dá)96%以上。同時(shí)，加大了對(duì)困難企業(yè)職工醫(yī)保問(wèn)題和“零就業(yè)家庭”醫(yī)保問(wèn)題落實(shí)力度，截至2010年11月底，通道縣已有2067名關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和146名“零就業(yè)家庭”人員享有了醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保障問(wèn)題得到了有效解決。

2.居民醫(yī)保認(rèn)知度高

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保關(guān)注度比較高，達(dá)到76.2％，其中非常關(guān)心的達(dá)到19.8％；88.1％的居民基本上對(duì)這項(xiàng)制度比較了解，其中對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保表示非常了解的為4.0%；有32.2%的人對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保表示了解；有52.0% 的人對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保表示一般了解，居民一般都知道自己作為保險(xiǎn)對(duì)象所享有的權(quán)利，應(yīng)得到的保障。

居民醫(yī)保的關(guān)心程度

居民醫(yī)保的認(rèn)知情況

3.居民醫(yī)保居民比較滿意

居民醫(yī)保的滿意度

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保確實(shí)取得了不少成果，城鎮(zhèn)居民的滿意度也在不斷提高。調(diào)查中對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保表示滿意的居民比例高達(dá)92.1％。但是，其中表示很滿意的只有4.%，比較滿意的32.2%，超過(guò)半數(shù)只表示一般滿意，為55.9%，還有7.9%的居民表示不滿意。居民的滿意主要來(lái)自近年來(lái)政府不斷采取措施完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的進(jìn)一步推廣。不滿意原于當(dāng)前高居不下的就醫(yī)費(fèi)用及現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)施中存在的一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

三、通道縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保面臨的困境

1.居民參保意愿不強(qiáng)

根據(jù)前面所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有很高的認(rèn)知度，但是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率不是很高，居民參保意愿不強(qiáng)。調(diào)查中，參加了居民醫(yī)保的只有68.2%，還有31.8%沒(méi)有參加。究其原因：一是政策無(wú)優(yōu)勢(shì)。這主要表現(xiàn)在跟新農(nóng)合政策相比，居民醫(yī)保繳費(fèi)比例偏高，報(bào)銷(xiāo)比例偏低，按照懷化市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，個(gè)人繳費(fèi)為成人160元/年，兒童20元/年，報(bào)銷(xiāo)比例按一至三級(jí)醫(yī)院分別為65%、55%和40%，個(gè)人繳費(fèi)遠(yuǎn)高于新農(nóng)合的每人20元/年，而新農(nóng)合的保銷(xiāo)比例為55%， 兩者相差不大，因此，居民偏向參合而不愿意參保；二是制度設(shè)計(jì)有缺陷。由于制度設(shè)計(jì)中普遍只有統(tǒng)籌基金而沒(méi)有個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌門(mén)診賬戶，當(dāng)年交費(fèi)即歸零，這使得居民到門(mén)診就醫(yī)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，加上缺乏必要的參保或持續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制, 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度又遵循的是完全自愿的投保原則，這不僅使居民交費(fèi)參保缺乏積極性，還造成參保過(guò)程中逆向選擇嚴(yán)重，出現(xiàn)“有病參保、無(wú)病不保、年老參保、年輕不?！钡痊F(xiàn)象，致使繳費(fèi)群體結(jié)構(gòu)不合理，給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行埋下隱患；三是居民外出務(wù)工影響。由于地處后發(fā)達(dá)地區(qū)，外出務(wù)工人員較多，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦法規(guī)定只能在居民戶口所在地參保，現(xiàn)在外出務(wù)工人員，因?yàn)槿嗽谕獾?，?dān)心醫(yī)保待遇得不到保障，也影響了這類(lèi)群體的參保。

2.居民“參保重疊”與“無(wú)保可參”并存

由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)上是按人員身份確定的，就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，非就業(yè)城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保，農(nóng)民參加新農(nóng)合。但是，隨著我國(guó)社會(huì)化進(jìn)程加快，城鄉(xiāng)居民的身份、性質(zhì)、就業(yè)狀況也在不斷變化之中。一方面，有雙重參保條件的人數(shù)在不斷增多，加之不同醫(yī)保制度在征繳方式、報(bào)銷(xiāo)政策等方面的不同，有“利”可圖和制度缺陷，使一部分人主動(dòng)參加了雙重社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（如同時(shí)參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合），出現(xiàn)了“參保重疊”；另一方面，沒(méi)有用人單位的靈活就業(yè)人員和短暫就業(yè)人員又參加不了職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，導(dǎo)致“無(wú)?？蓞ⅰ?。調(diào)查中，由于這類(lèi)人員認(rèn)定存在困難，不好做確切的數(shù)字統(tǒng)計(jì)，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)這類(lèi)現(xiàn)象確實(shí)存在。根據(jù)懷化市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策對(duì)參保對(duì)象的規(guī)定，以前購(gòu)買(mǎi)城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)民，或已整體轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)戶口的被征地農(nóng)民都可以參加農(nóng)村合作醫(yī)療，但是，他們現(xiàn)在是城鎮(zhèn)居民，也符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保條件。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保范圍產(chǎn)生重疊，難以界定、區(qū)分。

3.居民醫(yī)?；I資難

通道縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資渠道主要是個(gè)人、家庭繳費(fèi)和財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼。但財(cái)政補(bǔ)貼大都依靠統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政給予單一補(bǔ)貼，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，按實(shí)際參保人數(shù)計(jì)算，除中央財(cái)政、省財(cái)政補(bǔ)助外，其余部分由縣按4:6的比例分擔(dān)，普通居民享受補(bǔ)貼只占繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的40%左右，沒(méi)有像“新農(nóng)合”一樣，建立省市縣三級(jí)補(bǔ)貼機(jī)制，因而個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。按照懷化市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為居民子女每人每年100元，其他城鎮(zhèn)居民240元，政府按每人每年補(bǔ)助80元給予補(bǔ)助。 加之，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)非就業(yè)居民、老年人、學(xué)生、兒童等經(jīng)濟(jì)條件差的人群，有的居民家庭經(jīng)濟(jì)情況不太好，人口較多的家庭一次性要繳納幾百元費(fèi)用，有一定的困難，因此，籌資難度較大。

4.居民醫(yī)保服務(wù)力量薄弱

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開(kāi)展，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能將拓展、延伸和強(qiáng)化，經(jīng)辦力量不足問(wèn)題更加突出。由于地處欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府財(cái)政資金有限，致使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)費(fèi)安排嚴(yán)重不足，而醫(yī)療保險(xiǎn)工作專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位，難招有真才實(shí)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人才（如：醫(yī)藥類(lèi)、計(jì)算機(jī)及會(huì)計(jì)類(lèi)）。在通道縣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不僅該縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作人員專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，而且大多是通過(guò)公益崗位方式招聘而來(lái)，綜合素質(zhì)狀況參差不齊，而這種臨時(shí)雇傭“打短工”的方式不但缺乏可持續(xù)性，也在一定程度上影響了他們工作的積極性，故經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作能力難以提高，給醫(yī)保管理帶來(lái)難度。同時(shí)，相對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件更差，醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)陋，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏，這很難滿足今后城鎮(zhèn)居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的梯次就醫(yī)模式和“雙向轉(zhuǎn)診”制度的工作要求。

四、政策建議

1.擴(kuò)大居民醫(yī)保范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障公平

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不可拘泥于“非從業(yè)城鎮(zhèn)居民”這個(gè)狹小的范圍。由于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員沒(méi)有用工單位，自身收入比較低，沒(méi)有能力參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，門(mén)檻較低又有政府財(cái)政補(bǔ)貼的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是一種較為理想的選擇。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也是他們享受醫(yī)療保障的最后一道防線，所以不應(yīng)排斥沒(méi)有繳費(fèi)單位的靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。在具體制度設(shè)計(jì)上應(yīng)綜合考慮不同地區(qū)、不同階層、不同人群之間的收入差距，并充分考慮到該地區(qū)及該地居民的特點(diǎn)，在保障水平上對(duì)不同的參保人群可略有差別，確定有彈性、有差別的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使之在提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的同時(shí)，醫(yī)療保障水平并沒(méi)有隨之下降。

2.完善居民醫(yī)保政策，增強(qiáng)制度吸引力

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)不明顯，是其制約和影響城鎮(zhèn)居民參保的重要因素。因此，增強(qiáng)制度本身吸引力是吸引居民參保的關(guān)健所在，對(duì)制度進(jìn)行科學(xué)的規(guī)范和完善必不可少。具體做法可以：一是建立參保繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。取消或縮短居民參保待遇享受的等待期，提高參保年限與待遇掛鉤標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)連續(xù)繳費(fèi)的參保對(duì)象提高報(bào)銷(xiāo)比例或封頂線，連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間越長(zhǎng)，報(bào)銷(xiāo)比例或封頂線越高，使連續(xù)參保的參保對(duì)象能得到更多的保障利益。二是切實(shí)解決居民醫(yī)保中個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對(duì)象的特殊性（經(jīng)濟(jì)困難）以及與“新農(nóng)合”比較的無(wú)優(yōu)勢(shì)，是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中遇到的最大障礙。因此，提高財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、降低個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)、提高報(bào)銷(xiāo)比率等具體措施能切實(shí)地解決城鎮(zhèn)居民的實(shí)際問(wèn)題，很好的增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度吸引力。

3.加大政府推動(dòng)力，增強(qiáng)居民醫(yī)保服務(wù)力量

其一是構(gòu)建好居民醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。一方面是通過(guò)組織、人事等部門(mén)解決工作人員編制、待遇等問(wèn)題，形成一支穩(wěn)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保服務(wù)工作隊(duì)伍，解決現(xiàn)有人員不足、不穩(wěn)定，提高積極性；另一方面是通過(guò)有針對(duì)性開(kāi)展專(zhuān)題講座、技能培訓(xùn)等多種形式的培訓(xùn)教育，提升工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，適用醫(yī)保工作要求。其二是加大政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入力度。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多居民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)不甚滿意，主要原因是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)上的差異，而醫(yī)療保險(xiǎn)中定點(diǎn)就醫(yī)的限制使得人們?cè)诰歪t(yī)時(shí)缺乏自由度，而由于政府對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷，往往導(dǎo)致其不注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身?xiàng)l件以及服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)化。因此，需要加大政府推動(dòng)力，加大財(cái)政在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)方面的投入力度，切實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

4.推進(jìn)制度創(chuàng)新，構(gòu)建一體化多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度保障力度低，只能解決城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。而城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性及就業(yè)方式的多樣化，使得人們的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件以及生理狀況存在著巨大的差異，對(duì)于醫(yī)療保障的需求無(wú)疑會(huì)呈現(xiàn)出極大的差別。因此，可以償試打破原有以職業(yè)身份建立的“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！薄ⅰ靶罗r(nóng)合”制度，構(gòu)建不同經(jīng)濟(jì)承受能力的一體化多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)上低層次的險(xiǎn)種以財(cái)政補(bǔ)助為主，高層次的險(xiǎn)種以個(gè)人和單位繳費(fèi)為主。城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件和需求自由選擇任何一層次的險(xiǎn)種，這樣既能滿足不同醫(yī)療保障需求層次的需要，又能解決原有保險(xiǎn)制度覆蓋范圍重疊及不同險(xiǎn)種間相互接續(xù)、互通互轉(zhuǎn)問(wèn)題。

〔責(zé)任編輯：馮延臣〕