楊帆

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130000）

0 引言

近年，民眾生活方式、飲食習(xí)慣產(chǎn)生了較大變革，其中不良生活行為、飲食占據(jù)了較大比例，同時也是疾病發(fā)生率增長的主要因素[1]。糖尿病為臨床常見病，且發(fā)生區(qū)域年輕化，視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ姴l(fā)癥，同時也是該疾病患者致盲的重要因素[2]。糖尿病黃斑水腫是指大量液體異常聚集與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)外兩層，視網(wǎng)膜出現(xiàn)增厚[3]，對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者激光治療雖為常用方式，但黃斑區(qū)光凝會對視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)形成不可逆損傷，嚴(yán)重影響視力。而近些年應(yīng)用的閾下值微脈沖激光，使用5%占空比促進(jìn)PRE細(xì)胞新陳代謝，能夠不損傷黃斑的情況下改善黃斑水腫，幾乎不影響視力。雷珠單抗為抗血管內(nèi)皮生長因子，治療黃斑水腫均有顯著療效，但時效只有1個月，若黃斑水腫反復(fù)需反復(fù)多次行玻璃體腔注射，偶可出現(xiàn)玻璃體積血、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。故而，臨床學(xué)者提出綜合雷珠單抗及微脈沖治療，取長補短，既可降低注射次數(shù)，也提高治療效果[6]。因此，為印證綜合方式治療糖尿病黃斑水腫療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次納入96例糖尿病黃斑水腫患者，起止時間為2018年4月至2020年6月。醫(yī)院將患者病歷、背景資料等收錄信息檔案。不同治療方式分兩組（每組43例），單項治療為對照組，聯(lián)合治療為試驗組。對照組中男22例，女21例，年齡41～68歲，平均（54.5±8.5）歲，病程7～28 d，平均（17.5±2.5）d；試驗組中男23例，女20例，年齡42～69歲，平均（55.5±9.0）歲，病程8～29 d，平均（18.5±3.0）d，兩組患者從臨床資料對比，保持同質(zhì)性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲且≤69歲；②存在黃斑水腫，OCT測量中心凹厚度大于250 um；③血糖控制穩(wěn)定的糖網(wǎng)四期以下患者；④患者知情，同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②存在白內(nèi)障、青光眼等疾??；③玻璃體積血患者；④中途退出者。

1.2 方法。對照組給予微脈沖激光治療，以O(shè)CT為指導(dǎo)選擇黃斑區(qū)水腫最明顯區(qū)域，多點矩陣，密集覆蓋，光斑大小200 um，能量為100～250 mW，曝光時間為0.2 ms，占空比5%。試驗組先進(jìn)行微脈沖治療，一周后行雷珠單抗玻璃體腔注藥術(shù)，術(shù)前應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液治療，時間3 d。沖洗結(jié)膜囊，將顳上10點位作為進(jìn)針位置，遠(yuǎn)離角膜緣處，距離3.5 mm，將雷珠單抗注射到玻璃體腔內(nèi)，術(shù)后抗炎眼水點患眼1周。

1.3 觀察指標(biāo)。①觀察兩組治療前后最佳矯正視力（BCVA）、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度；②觀察兩組治療前后眼壓；③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④觀察兩組水腫消退率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。分組數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，并發(fā)癥發(fā)生率與水腫消退率以χ2分析，BCVA、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、眼壓等計數(shù)資料以t分析，α=0.05為分界值，低于則表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。治療前，兩組最佳矯正視力、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組最佳矯正視力高于對照組；試驗組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度低于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見表1。

表1 BCVA、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（±s）

2.2 眼壓。治療前，試驗組眼壓（15.56±2.13）mmHg、對照組（15.64±2.16）mmHg，兩組眼壓經(jīng)統(tǒng)計分析提示無優(yōu)越性（T=0.173、P=0.432）；治療后，試驗組眼壓（16.31±2.32）mmHg、對照組（16.37±2.36）mmHg，兩組眼壓經(jīng)統(tǒng)計分析提示無優(yōu)越性（T=0.119、P=0.453）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.4 水腫消退率。試驗組水腫消退41例、消退率95.35%（41/43）；對照組水腫消退34例、消退率79.07%（34/43），試驗組水腫消退率經(jīng)統(tǒng)計分析提示具有優(yōu)越性（χ2=5.108、P=0.024）。

3 討論

黃斑水腫會降低患者視力，對視覺功能產(chǎn)生影響。黃斑水腫屬于糖尿病嚴(yán)重且常見并發(fā)癥，且患眼黃斑中心視功能受到損傷，嚴(yán)重時患者還易喪失視力，影響日常生活。形成原因是與糖尿病患者自身血糖長期處于高水平相關(guān)，血糖高值狀態(tài)會令毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水平的視網(wǎng)膜內(nèi)屏障損壞，將視網(wǎng)膜血管滲漏率增加，久之形成血漿、液體等侵入并滲入黃斑該視網(wǎng)膜的組織中，從而形成并發(fā)癥-黃斑水腫[7-8]。

微脈沖治療各種原因引起的黃斑水腫效果較好，它與傳統(tǒng)激光相比有特有的優(yōu)勢，它產(chǎn)生光生物學(xué)效應(yīng)，刺激PRE細(xì)胞活性，并不產(chǎn)生激光斑，可反復(fù)進(jìn)行，但觀察時間較長才會發(fā)生明顯變化。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在視網(wǎng)膜滲漏中占據(jù)了重要作用，當(dāng)視網(wǎng)膜組織為缺氧、缺血時，VEGF會當(dāng)下處于激活狀態(tài)，因子水平處于高表達(dá)，而疾病水腫的嚴(yán)重性會與VEGF水平高低的表達(dá)呈正相關(guān)，故而抗VEGF藥物治療屬于有效方式[9]。雷珠單抗屬于單克隆抗體片段重組體，可為新血管生成靶向藥物，特點體積小、滲透、穿透力強，向患者患眼玻璃體腔注射后，其生物利用較高，可在60%以上，因此可降低新生血管、微血管瘤，對視網(wǎng)膜水腫起到顯著緩解作用。

本次結(jié)果中，治療后試驗組BCVA高于對照組、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度低于對照組；兩組并發(fā)癥發(fā)生率、眼壓并無差異；試驗組水腫消除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此提示，兩種方式聯(lián)合可顯著改善視力，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，效果更佳。分析可知，激光治療前，應(yīng)用雷珠單抗注射，新生血管生成受到阻滯，對血管通透性、血視網(wǎng)膜屏障通透性有調(diào)節(jié)作用，顯著改善臨床癥狀，令患者視力有所恢復(fù)。同時兩者聯(lián)合，可降低藥物注射次數(shù)，從而降低了眼部以及其他組織損傷情況，更利于眼部恢復(fù)，穩(wěn)定眼壓。

綜上所述，兩種治療方式聯(lián)合對于該疾病患者具有實施價值，可加快減輕黃斑水腫，對患者視力改善，同時降低視網(wǎng)膜厚度，穩(wěn)定眼壓。