劉欣偉 李惠芳 劉志鋼 丁海生 鄭雪君 郭杰 楊曉光 宋旭 于利鋒

[摘要]目的：觀察應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復足部皮膚缺損的臨床效果 方法：以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復足部皮膚缺損16例，創(chuàng)面最大10cm×14cm，最小5cm×7cm，其中足背部皮膚缺損10例，足跟部皮膚缺損6例。結果：16例皮瓣均成活；1例遠端邊緣出現(xiàn)水皰，但無壞死；術后經(jīng)4～24個月隨訪，皮瓣外形及足功能恢復均良好 結論：應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復足部皮膚缺損切取方便，成活率高，療效好，易于廣大基層醫(yī)院普及。

[關鍵詞]腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣；軟組織缺損；足

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）06-0904-02

足部皮膚缺損多由外傷引起，尤其足背及足跟部皮膚缺損，自身難已愈合。2008年2月～2011年9月，我科應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣逆行轉移修復足部皮膚缺損16例，取得了良好的療效。

1資料和方法

1.1一般資料：本組16例，其中男11例，女5例，年齡18～61歲，平均35歲，病因均由外傷所致，創(chuàng)面最大10cm×14cm，最小5cm×7cm，其中足背部皮膚缺損10例，足跟部皮膚缺損6例，最遠達近趾間關節(jié)，均于傷后8h內就診，一期手術皮瓣修復覆蓋創(chuàng)面。

1.2手術方法：外傷創(chuàng)面清擴創(chuàng)；樣布采樣設計皮瓣，外踝與跟腱的中點與腘窩的中點連線為皮瓣軸心線，皮瓣旋轉點位于外踝上方5～7cm處，設計供區(qū)與受區(qū)所需筋膜蒂長，根據(jù)蒂長于小腿后側中上段，沿軸心線設計皮瓣，面積一般要比布樣大1～2cm，沿皮瓣旋轉點近側軸線成S形切開小腿后側皮膚，尋找腓腸神經(jīng)及小隱靜脈位置，以其為中心向兩側游離皮膚2cm，切開形成保留腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的筋膜蒂，按旋轉供區(qū)方向設計筋膜蒂兩側切開線，旋轉側的切開線較非旋轉側略向遠端，以便旋轉，繼續(xù)向近端游離筋膜蒂達所設計皮瓣供區(qū)，在深筋膜深層掀起筋膜皮瓣，注意縫合深筋膜與皮下組織，避免淺深筋膜分離，在近端結扎小隱靜脈，切斷腓腸神經(jīng)，將皮瓣及蒂部向遠端掀起至外踝上5～7cm處；根據(jù)需要將筋膜蒂筋膜皮瓣暗道轉移至受區(qū)，將皮瓣與受區(qū)直接縫合，供區(qū)根據(jù)創(chuàng)面情況，直接縫合或同側游離植皮覆蓋。術后適度抬高患肢，以利靜脈回流[1]。

2結果

本組16例皮瓣均成活。1例遠端邊緣出現(xiàn)水皰，但無壞死。術后經(jīng)4～24個月隨訪，皮瓣外形及足功能恢復均良好。

3討論

3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供：1992年Masquelet等[2]報道皮神經(jīng)具有伴行血管軸，既營養(yǎng)神經(jīng)，也營養(yǎng)皮膚。彭智等[2]發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)并無恒定的伴行血管，皮瓣血供為腘動脈發(fā)出的腓腸淺動脈，沿途得到脛后動脈肌皮支和腓動脈肌間隔皮支的吻合增強，尤其是腓淺動脈在外踝附近與腓動脈肌間隔皮支在筋膜皮膚內形成吻合。故切斷腓腸淺動脈（逆行），皮瓣可以通過腓腸淺動脈與腓動脈肌間隔皮支的吻合支逆向供血。

3.2 皮瓣設計：①旋轉點：以外踝上5～7cm處腓腸淺動脈與腓動脈肌間隔皮支吻合點為旋轉點；②軸線：以外踝與跟腱的中點與腘窩的中點連線為軸線；③平面：深筋膜深面為筋膜皮瓣游離平面，真皮下保留腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的筋膜蒂切取，蒂寬4～5cm。

3.3 皮瓣應用修復范圍：皮瓣修復最遠達近趾間關節(jié)，原因是當時足背皮膚缺損，2、3、4趾背側近趾間關節(jié)以近皮膚缺損，行2、3、4趾相鄰皮膚縫合形成一個創(chuàng)面，然后直接用皮瓣覆蓋。術后皮瓣成活良好，而皮瓣近端達小腿中上1/3以上，由此可見，足背近趾間關節(jié)以近的皮膚缺損均可用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復，而供區(qū)達腘窩下5cm。

3.4 手術技巧：嚴格按照點線面設計皮瓣，為了防指術后回流障礙，筋膜蒂部應多保留淺筋膜，同時采用蒂部旋轉側切開略偏遠端，以便旋轉至受區(qū)，同時更好地預防蒂部絞窄引發(fā)的回流障礙；術中結扎小隱靜脈，更有利于減輕皮瓣對來自足踝部淺靜脈血回流的負擔[3]。

3.5 皮瓣優(yōu)缺點：①優(yōu)點：皮瓣質地好且較薄，動脈血供充分，靜脈回流良好；操作簡單；不損傷主干血管；利用腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合可恢復一定感覺，筋膜蒂皮瓣的耐壓性好，更適合修復足部創(chuàng)面；②缺點：小腿后側形成瘢痕；小腿后側及足外側感覺麻木。

總之，該筋膜皮瓣與采用顯微外科技術的游離皮瓣比較，后者醫(yī)生的要求高，且對設備的要求也高，有一定的風險和失敗率，而應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復足部皮膚缺損不需吻合血管，成活率高，療效好，易于廣大基層醫(yī)院普及。

[參考文獻]

[1]續(xù)立新.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復下肢軟組織缺損的護理體會[J].中國美容醫(yī)學,2010,19(12):1883-1884.

[2]Masquelet AC,Romana MC,Walf G.Skin island flaps supplied by vascular axis of sensitive superficiall nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

[3]彭德飛,程代薇,李自力,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部皮膚缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2011,7(4):214-216.

[收稿日期]2012-02-19[修回日期]2011-04-16

編輯/張惠娟