范宇

老徐今年61歲，剛從研究員的崗位上退下來(lái)，每天到公園散散步，打打太極拳，身體一直很健康。前一陣檢查身體的時(shí)候，醫(yī)生前列腺指診時(shí)說(shuō)他前列腺有個(gè)結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查一下。后來(lái)經(jīng)過(guò)抽血檢查，老徐的前列腺特異性抗原（PSA）為15.28ng/ml，遠(yuǎn)高于正常值4ng/ml，醫(yī)生說(shuō)有可能是前列腺癌。這可把老徐和老伴嚇壞了，經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)后，他們決定去中國(guó)泌尿外科的發(fā)源地——北大醫(yī)院泌尿外科，找張騫大夫問(wèn)問(wèn)到底應(yīng)該怎么辦。

在門(mén)診，張騫大夫詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了老徐的病情和檢查結(jié)果，并對(duì)他進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查和前列腺指診。

老徐問(wèn)：如何才能最早地診斷前列腺癌呢？

張大夫回答：在西方國(guó)家，前列腺癌是男性的高發(fā)惡性腫瘤，也是男性死亡率排名第一的腫瘤疾病，所以他們現(xiàn)在很重視前列腺癌的篩查工作。在我國(guó)，隨著前列腺癌篩查工作的開(kāi)展和普及，前列腺癌的發(fā)病率也在逐步上升，廣大群眾也越來(lái)越重視這個(gè)疾病。所謂的前列腺癌篩查，其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是前列腺指診和血液的PSA檢查，就像您在基層醫(yī)院所做的檢查的那樣。對(duì)于您這樣的一般老年男性患者，我們推薦從50歲起進(jìn)行前列腺癌的篩查。如果是之前家里有人得過(guò)前列腺癌，我們推薦從45歲起開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)檢查。

老徐又問(wèn)：我現(xiàn)在是不是就是得了前列腺癌？

張大夫回答：篩查結(jié)果只是一個(gè)初步的篩選，確診還需要做進(jìn)一步的檢查。根據(jù)您目前的資料，作出前列腺癌的診斷，為時(shí)尚早。我建議您進(jìn)一步進(jìn)行核磁共振的檢查，確認(rèn)體檢所查到的前列腺結(jié)節(jié)的位置和范圍，然后再在B超引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢的檢查。根據(jù)結(jié)果再明確進(jìn)一步的治療方案。

老徐按照張騫大夫所說(shuō)，先后進(jìn)行了核磁共振檢查和前列腺穿刺活檢。穿刺檢查的病理結(jié)果說(shuō)明，老徐患的是早期前列腺癌，惡性程度為9分（滿(mǎn)分為10分），表示惡性度非常高。所謂早期就是指腫瘤局限在前列腺內(nèi)部，我們有機(jī)會(huì)通過(guò)手術(shù)的方法將它根除。

老徐的老伴問(wèn)：都說(shuō)手術(shù)有危險(xiǎn)，能不能不做手術(shù)啊？

張大夫笑了笑回答說(shuō)：對(duì)于惡性腫瘤，治療的目的都是祛除腫瘤，延長(zhǎng)壽命。根據(jù)目前的檢查結(jié)果，您老伴患的是前列腺癌，而且惡性程度很高。所幸腫瘤尚處于早期，我們有機(jī)會(huì)通過(guò)手術(shù)根治腫瘤。鑒于他目前的整體身體狀況，手術(shù)是最好的治療方法。

老徐問(wèn)：那除了手術(shù)前列腺癌還有哪些治療方法？

張大夫回答：治療前列腺癌，一共有四種方法。分別是手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療和化療。在癌癥發(fā)展的不同階段，我們都有對(duì)應(yīng)的治療方法。對(duì)于極早期的前列腺癌，也就是局限于前列腺內(nèi)的極小的癌癥，我們可以用傳統(tǒng)的手術(shù)方法或者新近出現(xiàn)的內(nèi)放療的方法治療，這些方法通?？梢赃_(dá)到根治腫瘤的目的。對(duì)于早期的前列腺癌，也就是還在前列腺內(nèi)但范圍較廣泛的癌癥，我們通常采取手術(shù)的方法。這個(gè)階段及時(shí)治療也可以達(dá)到根治的目的。如果疾病進(jìn)一步進(jìn)展，擴(kuò)散到前列腺以外，以至于發(fā)生了全身轉(zhuǎn)移，就要考慮內(nèi)分泌治療、放療和化療的治療方法。根據(jù)您的情況，如果身體可以承受，希望治療腫瘤的話(huà)，我還是覺(jué)得手術(shù)治療是最合適的選擇。

老徐的老伴又問(wèn)：那這個(gè)手術(shù)對(duì)身體有什么危害？術(shù)后對(duì)生殖及性生活有什么影響？

張大夫繼續(xù)回答說(shuō)：前列腺是男性重要的性器官。手術(shù)切除了前列腺以后，病人便失去了射精的能力，但是病人是否能保留有勃起功能要視腫瘤侵襲的范圍而定。對(duì)于一些早期的前列腺癌患者，如果病情滿(mǎn)足條件,我們可以采用保留勃起功能的手術(shù)方式。前列腺在男性盆腔的最底端，通常像李子那么大，大的有蘋(píng)果那么大，周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間狹小，所以前列腺癌根治術(shù)是泌尿外科難度最高的手術(shù)之一。完美的前列腺癌根治術(shù)如同探“囊”取物，既要完整切除前列腺，又不能損傷周?chē)鞴伲瑢?duì)排尿和勃起功能也不會(huì)有太大的影響。隨著科技的不斷進(jìn)步，手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷已經(jīng)越來(lái)越小。我們通過(guò)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行的前列腺癌根治術(shù)完全可以達(dá)到“精、細(xì)、準(zhǔn)”的境界，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，控尿好。

經(jīng)過(guò)張大夫的悉心解答，老兩口心中的疑慮一掃而空。張騫大夫主刀，為老徐進(jìn)行了腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。

闖七“關(guān)”，順利摘除腫瘤

第一關(guān)，打開(kāi)盆底筋膜

手術(shù)的第一關(guān)是打開(kāi)兩側(cè)的盆底筋膜。盆底筋膜的后方是陰莖背深靜脈復(fù)合體，該結(jié)構(gòu)呈扇形分布，一旦損傷，極易造成大量出血。在腹腔鏡放大效果的幫助下，此處結(jié)構(gòu)可以清晰辨認(rèn)。張大夫使用精巧的腹腔鏡器械，一針縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，干凈利落，順利通過(guò)此關(guān)。

第二關(guān)，離斷膀胱

分離膀胱頸與前列腺對(duì)于術(shù)后的控尿是很關(guān)鍵的一步。膀胱頸保留過(guò)少，術(shù)后容易出現(xiàn)尿失禁；膀胱頸保留過(guò)多，容易造成腫瘤切除不干凈。張大夫結(jié)合視覺(jué)與觸覺(jué)，在腔鏡下反復(fù)觀察、仔細(xì)探查，精確離斷了膀胱頸。

第三關(guān)，尋找精囊

離斷膀胱頸以后，再下一步就是尋找精囊了。精囊位于前列腺和膀胱的后方，找到精囊就是找到了從后方繼續(xù)分離前列腺的鑰匙。在腹腔鏡清晰的觀察下，盡管空間狹小，張大夫通過(guò)豐富的經(jīng)驗(yàn)，很快就找到了前列腺后方的精囊。

第四關(guān)，分離狄氏筋膜

前列腺后方的大門(mén)已經(jīng)打開(kāi)，但依然要小心前行。在分離狄氏筋膜的過(guò)程中，避免下方的直腸損傷是前列腺根治術(shù)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一旦直腸損傷甚至穿孔，對(duì)手術(shù)將是災(zāi)難性的打擊。張大夫在腹腔鏡下仔細(xì)觀察，用超聲刀細(xì)致分離。最后還請(qǐng)助手通過(guò)直腸指診檢查直腸的完整性，確保萬(wàn)無(wú)一失。

第五關(guān)，處理神經(jīng)血管束

結(jié)束了前方、底部和后方的分離后，接下來(lái)要進(jìn)行的是兩側(cè)的分離工作。這時(shí)，涉及到神經(jīng)血管束的問(wèn)題。神經(jīng)血管束是走行在前列腺兩側(cè)的結(jié)構(gòu)，其功能與男性勃起功能密切相關(guān)。對(duì)于極早期的前列腺癌，采用筋膜內(nèi)切除的方法，可以完整保留神經(jīng)血管束，從而保留患者的勃起功能。根據(jù)核磁和穿刺的結(jié)果，老徐的腫瘤位于左側(cè)而且體積較大，所以張大夫只對(duì)右側(cè)保留了神經(jīng)血管束。

第六關(guān)，處理前列腺尖部

分離只差最后一步了。別看這前列腺尖部只如筆尖粗細(xì)，卻也是病人術(shù)后控尿能力的關(guān)鍵。前列腺尖部的尿道保留太長(zhǎng)容易殘留腫瘤組織，保留太短術(shù)后容易發(fā)生尿失禁。在腹腔鏡的幫助下，張大夫準(zhǔn)確離斷了前列腺尖部，完成了整個(gè)分離工作。

第七關(guān)，尿路重建

尿路重建是前列腺癌根治術(shù)的精華所在。早期開(kāi)放的前列腺癌根治術(shù)，由于術(shù)野局限，操作空間狹小，在尿路重建時(shí)，只采用尿道會(huì)師術(shù)，膀胱尿道并不用絲線(xiàn)縫合。這樣術(shù)后發(fā)生漏尿和尿失禁的比例很高。在腹腔鏡高清視野和微小器械的幫助下，張騫大夫采用的是單針連續(xù)縫合的吻合方法。這種方法精細(xì)、準(zhǔn)確，有效防止了術(shù)后漏尿的發(fā)生，極大改善了術(shù)后患者的控尿能力。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程緊湊、有序，共用時(shí)70分鐘，出血30ml。術(shù)后第1天，老徐就被老伴攙扶著下地活動(dòng)了；4天以后老兩口就高高興興地出院回家了。

出院前，病房的護(hù)士長(zhǎng)叮囑老徐和老伴回家要做的幾件事：1.術(shù)后2周在門(mén)診就診拔除尿管，拔尿管后如果需要，要逐步鍛煉盆底肌肉功能，恢復(fù)控尿能力。2.聽(tīng)從大夫指導(dǎo)，定期進(jìn)行PSA復(fù)查，監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

2周以后，張騫大夫?yàn)槔闲彀纬四蚬堋Ｍㄟ^(guò)2個(gè)月的恢復(fù)和盆底肌鍛煉，老徐排尿自如，控尿良好。