趙碩

1954年國家為彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足制定的政策，即允許醫(yī)院銷售藥品時(shí)，在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15％。隨著時(shí)代發(fā)展，形成了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面。2012年7月1日，北京率先在首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院?jiǎn)?dòng)試點(diǎn)醫(yī)藥分開。此次醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)共有1500余種藥品取消了12%至15%的醫(yī)藥加成。與此同時(shí)，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度也同期實(shí)施。

7月16日衛(wèi)生部部長陳竺在北京友誼醫(yī)院調(diào)研時(shí)表示，醫(yī)改撕掉了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的標(biāo)簽，取得了初步成效，下一步將適度擴(kuò)大改革范圍。當(dāng)然，任何改革都不可能一蹴而就，取消藥品加成、推行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是一個(gè)良好的開始。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是否合適、醫(yī)生的積極性能否得到保障、藥品招標(biāo)制度如何完善等，在今后試點(diǎn)中還需要進(jìn)一步調(diào)整。

收益不降反升

專家號(hào)得緩解

北京市醫(yī)改辦、醫(yī)管局根據(jù)往年就醫(yī)數(shù)據(jù)和當(dāng)前物價(jià)水平設(shè)定醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，直接目的是為了調(diào)節(jié)價(jià)格杠桿，推進(jìn)分級(jí)就診?，F(xiàn)在普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)分別收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每人次42元、60元、80元、100元，醫(yī)保均報(bào)銷每人次40元；急診號(hào)每人次62元，醫(yī)保報(bào)銷60元；住院患者為80元每床每日，按享受待遇比例報(bào)銷。據(jù)了解，由于門診醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用下降68.46元，醫(yī)保部門又與醫(yī)院簽訂了總額預(yù)付協(xié)議，按照友誼醫(yī)院門診醫(yī)?；颊呙磕?65萬人次計(jì)算，醫(yī)院一年可從中多收益7907萬元利潤。因此，改革后醫(yī)院利潤增加了。

這樣的安排也緩解了一些專家號(hào)一號(hào)難求的問題。當(dāng)記者早上趕到友誼醫(yī)院的時(shí)候，并沒有看到以往人山人海排隊(duì)掛號(hào)的情況。掛號(hào)處的工作人員告訴記者：“這是因?yàn)閽焯?hào)處提前開放4個(gè)掛號(hào)窗口，時(shí)間由原來6:30提前至5:30，還增加了24小時(shí)預(yù)約掛號(hào)窗口。”這些改變都是為了方便患者掛號(hào)，緩解之前為了一個(gè)專家號(hào)甚至需要通宵排隊(duì)的情況。以前早上六點(diǎn)半開始掛號(hào)時(shí)，經(jīng)?？匆姃焯?hào)的隊(duì)伍已經(jīng)排到門診大廳外邊，整個(gè)大廳里擠滿了等候掛號(hào)的人。醫(yī)院進(jìn)行改革試點(diǎn)后，早上排長隊(duì)等候掛號(hào)的現(xiàn)象基本沒有了。在有號(hào)源的情況下，現(xiàn)在患者來了最多10分鐘就能掛上號(hào)。

從外地來北京看病的39歲的張先生說：“以前不同職級(jí)的專家掛號(hào)費(fèi)都一樣，即便是不同級(jí)別的也差不了幾塊錢，所以當(dāng)然希望讓最好的專家看病。今天我一看知名專家的掛號(hào)費(fèi)漲到了100元，就打算換一位大夫，反正病也不是很重。”

友誼醫(yī)院的心內(nèi)科有60%以上都是博士，醫(yī)務(wù)人員的水平很高?！拔覀兛泼刻煊衅甙藗€(gè)醫(yī)生，門診量是600人，以前每人每天至少要看60到70人，一個(gè)病人只能看5分鐘?！睏钺t(yī)生說：“這讓醫(yī)生們很苦惱。”現(xiàn)在這樣的情況緩解了很多。骨科副主任郭艾告訴記者，專家號(hào)比例下降是個(gè)好現(xiàn)象?！耙恍├匣颊咭呀?jīng)得到了專家的診療方案，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療和護(hù)理服務(wù)就可以了，一些手術(shù)患者的術(shù)后隨診、復(fù)查由高年資主治醫(yī)師完成即可?！币郧埃颊呖傆幸环N誤區(qū)，認(rèn)為找專家看病才放心、保險(xiǎn)。這樣的患者經(jīng)常掛專家號(hào)，占用了醫(yī)療資源?，F(xiàn)在患者理性了，專家級(jí)醫(yī)生也會(huì)有更多時(shí)間來處理疑難雜癥。

取消藥品加成

患者直接受益

“醫(yī)藥分開”的直接目的還是把藥品的價(jià)格和患者看病的費(fèi)用降下來。那么一個(gè)月以來，這個(gè)目標(biāo)有沒有達(dá)到呢？北京市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，友誼醫(yī)院實(shí)行“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)至今，醫(yī)院收入中，藥占比從56.46%降至46.73%，降低主要原因?yàn)槿∠怂幤芳映伞Ｍ瑫r(shí)，醫(yī)?；颊叽尉t(yī)藥費(fèi)用從449.97元降至381.51元，減少68.46元，下降了15.21%；次均藥品費(fèi)用從344.42元降至241.02元，減少103.40元，下降了30.02%。

8月6日上午，家住虎坊橋60歲的王女士順利掛到了骨科普通號(hào)，她是去醫(yī)院復(fù)診拿藥的?！艾F(xiàn)在看普通號(hào)只需2元錢，比原來還便宜1元錢?！弊詮挠颜x醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”以后，常年在此看病的王女士明顯地感覺到了藥費(fèi)的下降。被高血壓困擾的她，基本每個(gè)月都要來開藥。這次來開藥，王女士還特意拿來了自己以前的藥費(fèi)單。拿著這兩張藥費(fèi)單，王女士告訴記者：“我平時(shí)服的藥是培哚普利片和苯磺酸氯地平片，這兩種藥以前每月要269.4元，現(xiàn)在只要234.3元，省了35元左右。另外，高血壓患者常用的倍他樂克原來每盒價(jià)格為12.67元，現(xiàn)在為11.02元；絡(luò)活喜原來每盒38.10元，現(xiàn)在每盒33.14元。每一樣藥降幾元錢，但一年累計(jì)下來便宜不少?！?/p>

在北京友誼醫(yī)院門診大廳，記者碰到了剛拿完藥的70多歲的退休職工宋先生，他對(duì)記者說：“同樣的藥，一次就少花了幾十元，對(duì)于我們這種需要常年開藥的老病號(hào)，這算是便宜多了?！彼蜗壬加刑悄虿?，平時(shí)開的諾和靈30R筆芯一盒需要315.2元，但今天才花了274.1元，讓他感到十分意外。

當(dāng)天下午，記者在掛號(hào)大廳遇到了患有高血壓的牛女士。在排隊(duì)2分鐘之后，牛女士順利掛到了第三天下午心血管內(nèi)科的預(yù)約號(hào)。她告訴記者，復(fù)診、開藥只需要掛普通號(hào)。如果要掛專家號(hào)，由于醫(yī)藥分開之后友誼醫(yī)院掛普通號(hào)更便宜，專家號(hào)也好掛了很多，不像以前想掛個(gè)專家號(hào)需要提前一兩周預(yù)約，當(dāng)天幾乎都能掛到。“100元的專家號(hào)，自己出60元。如果真是比較重的病，想讓專家細(xì)致的診斷下，那這樣的性價(jià)比我們也能接受?！迸Ｅ空f。

合理分配醫(yī)事服務(wù)費(fèi)

提高醫(yī)生積極性

我們不能否認(rèn)“醫(yī)藥分開”取得的成績。但同時(shí)，既然是剛剛開始試點(diǎn)，就一定會(huì)出現(xiàn)一些問題。

在解讀政策時(shí)，記者發(fā)現(xiàn)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”中“60%”付給醫(yī)生。60%意味著什么？友誼醫(yī)院骨科的普通號(hào)一直很緊張，每天要接診約400人，有4至5名醫(yī)生出診。以每名醫(yī)生每日接診100名患者，每周出兩次門診，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)42元，按60%的比例計(jì)算，該醫(yī)生一周的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入便為5040元，每月就有近兩萬元的額外收入。但在聯(lián)系友誼醫(yī)院宣傳科時(shí)工作人員告訴記者，這60%并不完全給一名醫(yī)生，還要給包括護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查等其他工作人員在內(nèi)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，具體分配方案也正在制定之中。

還有一個(gè)問題就是如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。作為專家，患者掛郭艾的號(hào)需要100元，醫(yī)保報(bào)銷40元，但還需自費(fèi)60元。即便患者數(shù)量有所減少，但相對(duì)每名患者診療時(shí)間的增加，患者也更加滿意。但郭艾指出，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收入由門診而來，而醫(yī)院的發(fā)展、提高醫(yī)生待遇不能依靠無限制地?cái)U(kuò)大醫(yī)院門診量來獲得?！爱?dāng)前普通號(hào)醫(yī)生的門診壓力很大，8小時(shí)100個(gè)號(hào)已司空見慣。長此以往，醫(yī)護(hù)人員很容易出現(xiàn)倦怠情緒。同時(shí)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)只是籠統(tǒng)地根據(jù)醫(yī)生的職稱劃分，與醫(yī)生的技術(shù)手段以及提供治療方法的難易沒有必然聯(lián)系，應(yīng)當(dāng)予以細(xì)化?！惫a(bǔ)充道。

看病貴看病難

單憑醫(yī)藥分開難解決

在這一個(gè)月中，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”的設(shè)立彌補(bǔ)了醫(yī)院降藥價(jià)的損失，使專家號(hào)趨于供需平衡。但這一舉措仍然面臨一個(gè)巨大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如果醫(yī)事服務(wù)費(fèi)上去了，藥費(fèi)并沒有降下來，那么將進(jìn)一步推高醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的成本。還有就是有北京醫(yī)保的患者可以報(bào)銷40元，但外地患者只是掛號(hào)就要花費(fèi)42至100元，那么這部分人的“看病貴”依然沒有解決。解決“看病難”、“看病貴”主要面向的是哪部分人群？怎樣讓醫(yī)改做到“一視同仁”？這些都還有待解決。

“醫(yī)藥分開”的根本目的是降低醫(yī)藥費(fèi)，針對(duì)一些患者擔(dān)心的取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，醫(yī)院是否會(huì)提高檢查費(fèi)用等問題，友誼醫(yī)院院長劉建表示，患者的相當(dāng)一部分負(fù)擔(dān)由醫(yī)保托底，這意味著大家擔(dān)心的其他費(fèi)用漲價(jià)不會(huì)發(fā)生，甚至隨著改革深入，檢查費(fèi)等也可能有所下降。

在采訪中，有患者表示，實(shí)行藥品分開，設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之后對(duì)于醫(yī)生的行為如何監(jiān)管？如何避免醫(yī)生增加不必要的檢查項(xiàng)目或者重復(fù)檢查項(xiàng)目？以前能夠一次性開出一個(gè)月的藥，醫(yī)藥分開之后，醫(yī)生不愿意一次性開出，而是被分為多次開，由此獲得醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。會(huì)不會(huì)出現(xiàn)一次性能看好的病，醫(yī)生分為兩次、三次來看？對(duì)于這個(gè)問題，記者也問了醫(yī)護(hù)人員，兒科急診的于護(hù)士告訴記者：“醫(yī)生最多只開兩個(gè)星期的藥，關(guān)鍵是想以此督促患者來復(fù)查。以便醫(yī)生能夠及時(shí)掌握患者的病情發(fā)展，更好地用藥?！贝送?，記者還了解到，有患者反映：“如果是看大病開藥多的人，是很劃算的。而對(duì)于外地患者或者沒有醫(yī)保的患者，意味著新增的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)要全部由個(gè)人承擔(dān)。如果是看專家號(hào)或開藥少，則節(jié)省的藥費(fèi)根本抵不上付出的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)?！?/p>

除北京外，還有一些城市已經(jīng)或者即將邁開醫(yī)改的步伐。深圳市以“醫(yī)藥分開”為先鋒的公立醫(yī)院改革同樣在2012年7月1日啟動(dòng)。從7月21日起，深圳市67家公立醫(yī)院進(jìn)入第二階段醫(yī)改試點(diǎn)，即所有的藥品、全部就醫(yī)人群都實(shí)施藥品零加成銷售，提高門診和住院診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。深圳在醫(yī)藥分開和診療費(fèi)方面的改革是全市67家醫(yī)院一同開展的，而北京則首先在友誼醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。深圳呈面狀，北京只是一個(gè)點(diǎn)。因此深圳采取的是以醫(yī)院級(jí)別為基礎(chǔ)的診療費(fèi)改革，而友誼醫(yī)院則采取了以醫(yī)務(wù)人員級(jí)別為基礎(chǔ)的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”改革。

記者手記

看病難看病貴已經(jīng)是老問題了，想要靠醫(yī)藥分開解決所有問題是不現(xiàn)實(shí)的。醫(yī)藥分開邁出了新醫(yī)改的重要一步，在這一個(gè)月的試點(diǎn)中，我們看到了切實(shí)的效果，但其中的問題我們也不應(yīng)回避。設(shè)立“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”是否是權(quán)宜之計(jì)？如何提高醫(yī)生積極性和患者就醫(yī)質(zhì)量？怎么降低無醫(yī)?；颊吆屯獾鼗颊叩尼t(yī)藥費(fèi)？隨著醫(yī)改試點(diǎn)的推廣，這些問題能否解決值得我們關(guān)注。