劉曉紅 崔 紅 韓偉娟

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院兒科，北京 100050)

近年來，支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MP)發(fā)生率持續(xù)居高不下，占社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的10%～40%，流行季節(jié)發(fā)生率更高［1］，以往認為學齡兒童是高發(fā)年齡，而近幾年幼兒期發(fā)病率也較高，逐漸有小齡化趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學的主要治療措施是應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效果不如意的病例時有發(fā)生，因此如何選擇更合理的治療方法是兒科醫(yī)生面臨的問題。祖國醫(yī)學在治療肺炎喘嗽等方面積累了豐富的經(jīng)驗，我們采用李貴教授的中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒遷延性難治性支原體肺炎，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2008年9月到2011年7月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院兒科病房的14歲以下的住院患者37例，全部患者根據(jù)X線胸片、癥狀、體征、肺炎支原體抗體符合肺炎支原體肺炎診斷標準［2］，排除對大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏者以及肝功能異常、肝臟疾病者。采用臨床對照研究，病例分為治療組和對照組，符合條件的治療組25例，對照組12例。所選病例按國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《抗菌藥物臨床研究指導原則》執(zhí)行。

1.2 研究方法

將37例患者分為治療組(25例)和對照組(12例)，對照組給予阿奇霉素注射液(蘇州長征－欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020342)，劑量為10 mg·kg－1·d－1，緩慢靜脈滴注，每天 1 次，療程7d，此后仍劇烈咳嗽、或/和發(fā)熱、或/和肺內(nèi)啰音較多者，間隔4 d再用3 d;之后再加用甲潑尼龍靜脈點滴，2 mg·kg－1·d－1(輝瑞制藥公司生產(chǎn))，3～5 d。

對照組自入院起，口服易坦靜(氨溴特羅口服液，韓美制藥公司生產(chǎn)，按藥品說明書的劑量服用)。

治療組在對照組第1周治療的基礎上，阿奇霉素靜脈滴注7 d，此后仍劇烈咳嗽、或/和發(fā)熱、或/和肺內(nèi)啰音較多者停西藥，用中藥治療。按如下辯證分型加用不同方劑:①風熱閉肺型:口渴痰多，咳嗽氣促，癥見發(fā)熱，咽部紅赤，脈象浮數(shù)，舌質(zhì)紅苔薄黃，治以止咳宣肺，清熱疏風。主要藥物:桔梗、黃芩、杏仁、甘草等;②風寒襲肺型:癥見咳嗽氣促，惡寒發(fā)熱，無汗，痰白而稀，咽不紅，口不渴，脈浮緊，苔薄白或白膩，舌質(zhì)淡。治以止咳化痰辛溫宣肺。主要藥物:麻黃、茯苓、桑白皮、陳皮、杏仁、甘草等;③痰熱閉肺型:癥見鼻煽，發(fā)熱煩躁，咳嗽而喘，呼吸困難。治以清熱滌痰，宣肺定喘?；痉?陳皮、麻黃、杏仁、半夏、黃芩、甘草等;④脾肺兩虛:癥見面色無華，手足不溫、怠倦食少、便溏、咳嗽、氣短、痰多，舌淡嫩苔白，脈虛或虛數(shù)、滑細。治宜健脾益氣。基本方:茯苓、白術、黃芪、健曲、甘草等;⑤氣滯血瘀、血脈淤阻:癥見胸悶脹滿、咳嗽喘憋、口唇紫紺、肢端紫紺、指紋紫滯、脅下痞塊者。治宜行氣活血，化瘀通脈散結(jié)。基本方:丹參、桃仁、紅花、重者加赤芍、川芎、三棱、莪術等。⑥其他:相當部分患者間夾有上述各證的一部分癥候，根據(jù)具體情況辯證、化裁。每日1劑，療程7～10 d。

1.3 觀察指標

主要參考指標為:①發(fā)熱減退，熱度較前減低1度以上。②發(fā)熱消退:體溫降到正常?？人詼p輕:夜間不咳，白日輕咳。③肺內(nèi)啰音減輕:每側(cè)肺分為上中下3段，比以前啰音減少1個部位以上為減少。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差()表示應用t檢驗進行分析，計數(shù)資料用 χ2檢驗分析，以 P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組12例患者中，女性7例，男性5例，患者平均年齡(6.41±2.54)歲;治療組25例患者中，女性11例，男性14例;患者平均年齡(6.04±3.53)歲，2組患者在年齡、性別、病情程度和入院前病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P 值為0.1236，0.680 和0.402)，2組具有可比性，詳見表1。

表1 一般情況表Tab.1 General data of the patients

2.2 臨床療效

2組的臨床療效比較，發(fā)熱減輕和消退時間、咳嗽減輕和消退的時間在治療組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);濕啰音、嘯鳴音減少和消失時間上治療組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05和0.01)，詳見表2。

治療組比對照組用藥后住院天數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組住院總天數(shù)比較，治療組也少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P值為0.064 和 0.311)，詳見表3。

表2 2組患者用藥后的臨床療效比較Tab.2 Comparison of the clinical effects by the therapy of two groups d

表3 2組患者住院天數(shù)比較Tab.3 Medication and outcome

2.3 不良反應

2組兩患者各有4例出現(xiàn)偶有腹痛、惡心、嘔吐。但治療組經(jīng)中藥治療后消失，對照組2例患者出現(xiàn)皮疹。

2.4 李貴教授的用藥規(guī)律探尋

李貴教授在上述25例患者中應用中草藥的規(guī)律和頻率為:黃芩(25例)、雙花(17例)、魚腥草(7例)、青黛(10例)、麻黃(20例)、杏仁(16例)、射干(5例)、桑白皮(8例)、地骨皮(13例)、瓜蔞(4例)、紫苑(18例)、冬花(12例)、陳皮(15例)、半夏(10例)、甘草(25例)、桃仁(16例)、紅花(17例)、當歸(7例)、川芎(4例)、丹皮(2例)、萊菔子(4例)、茯苓(22例)、白術(20例)、黃芪(6例)、神曲(4 例)、葶藶子(3例)、荊芥穗(6例)、生石膏(3例)、桂枝(6例)白芍(5例)等;還有較少應用的蘇子、太子參、麥冬、干姜、細辛、蘇葉、淡竹葉、知母、玄參、百合、連翹、丹參、赤芍、五味子等。

3 討論

肺炎支原體主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，進入呼吸道后，可經(jīng)血行播散至全身各組織器官［3］。近年來的研究［4］表明，MP已成為兒童急性呼吸道感染尤其肺炎的主要病原之一，且一年四季散發(fā);支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)的首發(fā)癥狀多為咳嗽，隨后發(fā)熱，較大兒童常會伴有不同程度的肺外表現(xiàn)，如倦怠、肌痛、咽痛、頭痛、食欲不振等;MPP肺外合并癥的出現(xiàn)也時有報道［5-6］。

MPP的發(fā)病機制尚不清楚，目前傾向于肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)直接侵入學說、呼吸道上皮細胞吸附學說、免疫損害學說等［7］。MP是生物界中的小微生物，細胞壁缺如，對抑制、影響蛋白質(zhì)合成的如喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素較敏感［8］。由于小兒處于生長發(fā)育中，不適合選用喹諾酮等類抗生素;大環(huán)內(nèi)酯類是小兒MP感染治療的首選藥物，目前臨床MPP的治療，多選用阿奇霉素靜脈滴注，再序貫口服阿奇霉素，總療程7～10d。近年來研究［9］表明，耐藥菌株有上升趨勢。也有多篇報道［2］大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療耐藥MPP療效相對較差，也易合并肺外并發(fā)癥。耐藥菌的出現(xiàn)，為我們提出了挑戰(zhàn)性的問題，如何選擇藥物治療。

近年來，北京友誼醫(yī)院兒科一直沿用中西醫(yī)結(jié)合治療小兒肺炎，在李貴教授的帶領下，摸索了一套行之有效的中醫(yī)藥治療肺炎的方法，取得了較為滿意的療效。中醫(yī)認為屬于溫病范疇。外邪入侵機體，與自身氣血相搏，正邪相爭，邪入營血將使疾病發(fā)展惡化，因此，治療肺炎的首要原則和大法為解毒祛邪。同時肺為嬌臟，易虛易實，易寒易熱，又是多血多氣之臟，外邪入侵，邪毒戀肺，入里化熱，熱灼陰津，易出現(xiàn)血瘀氣郁，治療當加用活血化瘀藥。

李貴教授在此類疾病中特別強調(diào)血瘀的病因病機，認為之所以肺炎難愈，多因為發(fā)病時間較長，病情嚴重，或風熱犯肺，正邪交爭，肺衛(wèi)受邪，肺衛(wèi)失宣，氣機被郁。氣郁上逆為咳，甚則呼吸急促。熱邪郁結(jié)肺竅，熱邪煉液為痰，或痰熱郁阻肺臟，而出現(xiàn)血瘀之象。熱邪煉液，氣郁津液不布，與熱相合，釀生痰熱。而風寒襲肺，寒邪入里化熱，又有寒凝氣滯則也出現(xiàn)血瘀，熱、郁、痰、瘀為肺炎支原體肺炎的病機病理，形成痰熱、瘀熱之有形郁結(jié)病理改變，故在清熱解毒、驅(qū)邪同時健脾扶正，活血化瘀，必能達到較好效果。

基于上述認識，李貴教授擬定了多種法則，在MPP的難治或遷延難愈病例，常用清熱解毒、散瘀化痰法治之。有相當比例者存在脾虛、血瘀等癥候，李老在大多數(shù)患者中都用到了健脾、活血的藥物，可見其相當注重健脾扶正，益氣活血，從而再次強調(diào)痰、瘀、閉、虛是該類肺炎的病因病機。

本研究結(jié)果顯示治療組臨床癥狀緩解、體征消失時間等均優(yōu)于對照組，提高了難治性、遷延性病例的療效，值得臨床推廣運用。近年來耐藥株的產(chǎn)生，使耐藥MPP缺少有效的藥物。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院兒科和其他學者［10-12］做了大量基礎和臨床研究，表明中醫(yī)中藥是有效控制肺炎支原體感染或耐藥肺炎支原體感染的方法之一，它們可以抑制肺炎支原體的繁殖，控制支原體肺炎的進展，加速肺炎的痊愈，減少肺炎時血栓的形成，清除氧自由基，具有抗氧化作用，調(diào)節(jié)免疫功能等，有相當?shù)膽们熬啊?/p>

在本研究治療組患者中，李貴教授在清熱解毒、活血化瘀、健脾扶正方面用藥較多，認為余邪未盡者當以清除余邪為主，并扶正健脾益氣為輔，久病則瘀，活血化瘀不可少，通過辯證用藥后，效果令人滿意。清熱解毒、活血化瘀、健脾益氣扶正中藥與西藥聯(lián)合治療小兒遷延性難治性支原體肺炎效果明顯優(yōu)于對照的西藥組，從而再次強調(diào)痰、瘀、閉、虛是該類肺炎的病因病機，兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴重、明顯的不良反應。

我們的研究還是初步的、探索性的，只是為下一步的研究作了一些基礎工作，今后將進一步開展臨床研究，力爭在治療難治性、遷延性MPP方面做出更多工作。

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