康玉春 賈竑曉 朱 虹 劉 杰 江鎮(zhèn)康 張繼志

(1.北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院門診部，北京 100025;2.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院中西醫(yī)結合科，北京 100088)

目前精神科將精神分裂癥的臨床癥狀分為陽性癥狀、陰性癥狀和一般病理癥狀。精神分裂癥陰性癥狀是一組以精神活動低下為主要表現(xiàn)的臨床癥狀，主要包括思維活動貧乏、情感平淡或遲鈍和意志缺乏。精神分裂癥陰性癥狀嚴重影響患者的社會功能和康復，一直是精神分裂癥治療的難點和近年來研究的熱點［1-2］。雖然新型抗精神病藥物對精神分裂癥陰性癥狀有一定的改善作用，但改善的程度從根本上不能滿足患者社會功能康復的要求。根據(jù)中醫(yī)“五神藏”理論，陰性癥狀應與“脾”和“腎”有關［3］。因此本研究試用健脾補腎法治療精神分裂癥陰性癥狀，并取得一定療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1)入組標準:①符合ICD-10精神分裂癥診斷標準，陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)評分≥60分，且陰性因子癥狀分＞35分;②符合精神科中醫(yī)脾腎兩虛證證型標準(倦怠懶動、形容憔悴、肌膚消瘦、生活懶散、腰膝酸軟、大便溏薄、被動接觸、思維貧乏、呆愣少語、自語自笑、獨處一隅、舌質淡、苔薄白、有齒痕、脈沉細。)(此標準是根據(jù)精神科臨床實際情況，同時參考統(tǒng)編高等中醫(yī)教材《中醫(yī)診斷學》脾腎兩虛證診斷標準自行擬定而成)。

(2)排除標準:① 精神分裂癥緊張型、精神發(fā)育遲滯、腦器質性和軀體疾病所致的精神障礙者;②有電休克、慢性軀體疾病史和精神活性物質濫用史;③妊娠或哺乳期婦女。

選取1998年5月至1999年9月首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院的住院患者60例，使用數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組30例，治療組患者30例，28例為男性，2例為女性，患者年齡17～56歲，平均年齡(30.28±5.12)歲，病程(7.02±2.37)年;對照組28例為男性，2例為女性，患者年齡17～53歲，平均年齡(30.16±5.2)歲，病程(7.07±1.82)年。

1.2 治療方法

1)治療組:患者服用氯丙嗪的同時服用健脾補腎合劑。氯丙嗪用量為300～450 mg。中藥處方主要組成為:黨參、茯苓、白術、生地、菟絲子、柴胡、丹皮等，制成合劑供臨床應用。服法為每日 2次，每次125 mL，療程為12周。

2)對照組:安慰劑組患者服用氯丙嗪的同時服用由焦糖為輔料制成色澤與健脾補腎合劑一樣的合劑作為安慰劑。服法為每日2次，每次125 mL。氯丙嗪的用量為300～450 mg，療程為12周。

1.3 觀察指標

分別于基線(入組第1天)、第4、8和12周末進行量表評定，精神癥狀評定采用國際上精神科臨床研究通用的量表，陽性和陰性癥狀量表(positive and negative symptom scale，PANSS)。由2名精神科主治醫(yī)師進行盲法評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計處理。采用意向治療(ITT)人群的數(shù)據(jù)分析，將其中未能觀察到全部治療過程的病例資料，用最后一次觀察數(shù)據(jù)結轉到試驗最終結果(LOCF)。對2組患者的PANSS評分組間和組內比較采用重復測量的方差分析，組間的比較用分組的主效應表示，組內的比較用時間的主效應表示。進一步的簡單效應分析，同一組內各時間點各觀察項目評分的兩兩比較仍用無組間因素的重復測量方差分析。采用完全隨機化設計的兩樣本t檢驗比較兩組患者的性別、年齡、病程和受教育年限，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2組患者的年齡、病程經(jīng)t檢驗差異無統(tǒng)計學意義(t=1.350，P=1.050;t=1.67，P=1.460)。

2.2 2組患者陰性癥狀量表分變化的比較

對陽性癥狀量表總分、陰性癥狀量表總分、5個陰性癥狀量表分分別進行了重復測量數(shù)據(jù)多因素方差分析(MANOVA)，詳見表1。

表1 健脾補腎法對精神分裂癥陰性癥狀的改善效果Tab.1 Improving effects of strengthening the spleen and invigorating the kidney on negative symptoms()

表1 健脾補腎法對精神分裂癥陰性癥狀的改善效果Tab.1 Improving effects of strengthening the spleen and invigorating the kidney on negative symptoms()

*P ＜0.05 vs baseline group.

Item__________________Study group(n=30)Baseline The 4th Week The 8th Week The 12 th Week_________________Control group(n=30)Baseline The 4th Week The 8th Week The 12 th Week Positive symptom 18.27 ±4.53 10.98 ±5.12* 9.27 ±4.36* 8.55 ±3.23* 18.61 ±4.12 14.72 ±5.38*12.25 ±4.64*11.47 ±4.19*Negative symptom 35.18 ±4.49 28.37 ±4.65 21.45 ±5.13 19.66 ±3.72* 34.92 ±4.38 27.18 ±6.34 26.45 ±4.18 25.71 ±5.22 Blunted effect 4.31 ±0.26 3.87 ±0.42 3.51 ±0.53 2.97 ±0.38* 4.29 ±0.57 3.99 ±0.26 3.75 ±0.14 3.28 ±0.22*Emotional withdrawal 4.98 ±0.34 4.35 ±0.47 3.82 ±0.26 3.11 ±0.34* 5.02 ±0.18 4.57 ±0.22 4.23 ±0.53 4.05 ±0.37 Poor rapport 5.17 ±0.34 4.41 ±0.52 3.98 ±0.45* 3.08 ±0.29* 5.21 ±0.39 4.57 ±0.52 4.23 ±0.57 3.88 ±0.23 Passive and apathetic social withdrawal 5.01 ±0.22 4.63 ±0.23 4.27 ±0.56 3.59 ±0.41* 5.08 ±0.19 4.86 ±0.35 4.67 ±0.43 4.34 ±0.27 Difficulty in abstract thinking 4.49 ±0.32 3.97 ±0.18 3.56 ±0.27 3.28 ±0.41 4.57 ±0.36 4.24 ±0.53 4.17 ±0.36 4.05 ±0.29 Lack of spontaneity and flow of conversation 4.98 ±0.32 4.29 ±0.81 3.95 ±0.62 3.25 ±0.43 4.95 ±0.68 4.49 ±0.56 4.38 ±0.71 4.17 ±0.44 Stereotyped thinking________4.53 ±0.37___4.11 ±0.42____3.82 ±0.51 3.14 ±0.60*4.59 ±0.62___4.10 ±0.43_____3.99 ±0.54________________4.83±0.45

陽性癥狀量表治療組和對照組時間的主效應顯著(F=4.439，F(xiàn)=3.272，P=0.015，P=0.018)，2 種治療對陽性癥狀量表分有一定的改善作用。但2組組間主效應不顯著(F=2.013，P=0.162)，2種治療對陽性癥狀量表分的改善，差異無統(tǒng)計學意義。

陰性癥狀量表治療組的時間主效應顯著(F=7.358，P=0.002)，而與對照組相比較的這種差異無統(tǒng)計學意義。在第12周時治療組的陰性癥狀的量表分與基線比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。2組組間主效應顯著(F=3.480，P=0.037)，治療組陰性癥狀量表分的改善優(yōu)于對照組。

情感遲鈍量表治療組和對照組的時間主效應顯著(F=5.247，P=0.014;F=4.631，P=0.027)，在第12周時2組的情感遲鈍量表分與基線相比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。2組組間主效應不顯著(F=1.807，P=0.681)，即2種治療對情感遲鈍的改善差異無統(tǒng)計學意義。

情感退縮量表治療組的時間主效應顯著(F=5.522，P=0.013)，差異有統(tǒng)計學意義，而在與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。在第12周時治療組的情感退縮的與基線比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)。2組組間主效應顯著(F=4.836，P=0.037)，治療組對情感退縮量表分的改善優(yōu)于對照組。

情感交流障礙量表治療組的時間主效應顯著(F=5.390，P=0.025)，差異有統(tǒng)計學意義，而在與對照組這種差異無統(tǒng)計學意義。在第8周時和第12周時治療組的情感退縮量表分與基線比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.035，P=0.005)。2組組間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F=3.458，P=0.033)，治療組對情感交流障礙的改善優(yōu)于對照組。

被動淡漠社交退縮量治療組的時間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F=3.570，P=0.028)，而在對照組差異無統(tǒng)計學意義。在第12周時治療組的被動淡漠社交退縮量表分與基線比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。2組組間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F=3.627，P=0.028)，治療組被動淡漠社交退縮的改善優(yōu)于對照組。

抽象思維困難和交流缺乏自發(fā)性和流暢性，組間和組內比較差異都無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

刻板思治療組的時間主效應顯著(F=4.013，P=0.039)，而在對照組差異無統(tǒng)計學意義。在第12周時治療組的刻板思維量表分與基線比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)。2組組間主效應顯著(F=2.982，P=0.042)，治療組刻板思維的改善優(yōu)于對照組。

3 討論

本研究采用國際上通用的陽性和陰性癥狀量表(PANSS)評定。在中藥治療組、對照組的陽性癥狀量表分治療前后差異有統(tǒng)計學意義，陰性癥狀量表分只有中藥治療組治療前后差異有統(tǒng)計學意義，而對照組僅在陽性癥狀量表分和情感遲鈍量表分上與基線比較差異有統(tǒng)計學意義。這說明健脾補腎法對精神分裂癥患者陰性癥狀有一定改善作用。

目前研究［3-4］認為精神分裂癥陰性癥狀主要包括思維活動貧乏、情感平淡或遲鈍和意志缺乏。而根據(jù)內經(jīng)“五神藏”理論，這3方面的癥狀應與中醫(yī)的“脾”和“腎”有關:①“脾藏榮，榮舍意”(《靈樞·本神篇》)，“脾在志為思”，意指意念，思指思維，在中醫(yī)的精神活動系統(tǒng)里，脾與正常的思維活動有密切的關系，若脾虛便會造成思維活動的缺乏。因此精神分裂癥陰性癥狀中的思維貧乏應與脾虛有密切關系;②“腎者，作強之官，伎巧出焉”(《素問·靈蘭典論》)，“腎藏精，精舍志”(《靈樞·本神篇》)。關于“作強”，王冰注:“強于作用，故曰作強”。張志聰注:“腎藏志，志立則強于作用”。關于“志”，王冰注內經(jīng)“志”云:“腎藏志，專意而不移者”，“專意而不移”指人的認知活動中心集中于某一事物上。因此在中醫(yī)的精神活動系統(tǒng)里腎與正常的意志活動有密切的關系，若腎虛便會造成意志活動的缺乏。因此精神分裂癥陰性癥狀中的意志缺乏應與腎虛有密切關系;③《靈樞·本神篇》云:“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒也”，“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起”，因此，“志”“意”也即腎脾與情感活動有一定關系;④臨床觀察可發(fā)現(xiàn)有陰性癥狀的精神分裂癥患者大多有脾腎兩虛癥狀，因此精神分裂癥陰性癥狀的病理機制可能與脾腎兩虛有關。故在本研究的臨床中，用黨參、茯苓、白術健脾益氣，用生地、菟絲子補腎益精，略用少量丹皮清肝涼血，健脾補腎佐清肝涼血，共同達到改善精神分裂癥陰性癥狀的臨床療效。

由于精神疾病主要表現(xiàn)為精神癥狀的異常，軀體癥狀可能較少或沒有，此時若從軀體癥狀辨證面臨癥狀缺如的問題。因此通過精神癥狀直接辨治精神疾病一直是中醫(yī)精神病學努力的方向，但面臨著理論指導不足的困境。本研究直接從內經(jīng)“五神藏”理論對精神分裂癥陰性癥狀進行辨證立法遣藥，并取得一定療效，說明應用內經(jīng)“五神藏”理論指導中醫(yī)精神科從精神癥狀直接辨治精神疾病有一定可行性，并需進一步深入探討。

目前認為精神分裂癥陰性癥狀可能與腦室擴大有關，包括氯丙嗪在內的傳統(tǒng)抗精神病藥對此無明顯的改善作用［5-8］。而健脾補腎法對陰性癥狀有改善作用可能與其中的健脾藥能夠益氣健腦有關，具體作用機制須進一步研究探討。

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