樊永平 尤昱中 陳克龍 楊 濤 吳 畏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100050)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病，病程多呈復(fù)發(fā)－緩解，階梯樣加重。本病好發(fā)于20～40歲的女性，歐美國(guó)家發(fā)病率高，最高達(dá)50～100/10萬［1］，已經(jīng)成為美國(guó)年輕人致殘的首位原因。MS在我國(guó)發(fā)生率相對(duì)較低，許賢豪［2］報(bào)道我國(guó)MS患者數(shù)約為65 000例，以此推算，發(fā)病率約為0.5/10萬。隨著我國(guó)診斷技術(shù)水平的提高，近年醫(yī)院確診的MS人數(shù)明顯增多。目前MS尚缺乏有效的治療藥物，中醫(yī)藥研究從臨床實(shí)踐出發(fā)，在防治MS復(fù)發(fā)方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)辨證論治逐漸成為治療的一種選擇［3］，本研究將近年治療的261例MS病例進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，以初步了解我國(guó)MS發(fā)病的基本特點(diǎn)、中醫(yī)證候分布，探討MS的病理機(jī)制，有助于規(guī)范中醫(yī)證候?qū)W研究和辨證論治，不斷提高中醫(yī)治療本病的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 病例來源與診斷標(biāo)準(zhǔn)

選取2005年7月～2011年7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的MS患者261例，診斷均符合2005年版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

261例患者中男性94例，女性167例，女:男 =1.8∶1。患者就診時(shí)年齡(35.9 ±12.4)歲，最大年齡69歲，最小年齡7歲，以25～55歲比例最多。患者發(fā)病年齡(31.3±12.0)歲，最大年齡63歲，最小年齡5歲。發(fā)病年齡20～40歲，共151例(58%)。復(fù)發(fā)－緩解型258例(98.8%)，原發(fā)進(jìn)展型2例(0.8%)，繼發(fā)進(jìn)展型1例(0.4%)。發(fā)病次數(shù)0～10次不等，平均復(fù)發(fā)2.1次。

1.2 研究?jī)?nèi)容

對(duì)261例患者發(fā)病年齡、性別、分期、分型、發(fā)病規(guī)律、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證候分布情況進(jìn)行分析。采用臨床病例統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

1)起病形式:急性起病(病情1周內(nèi)達(dá)到高峰)162例(62.1%)、亞急性起病(病情1周至1個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰)59例(22.6%)、慢性起病(病情1個(gè)月以上才達(dá)到高峰)40例(15.3%)。2)發(fā)病誘因:有明顯發(fā)病原因者52例(19.8%)，感冒發(fā)熱、情緒刺激、勞累、依次是發(fā)病和復(fù)發(fā)最常見的誘因，此外，注射疫苗、手術(shù)等也可引起發(fā)病和復(fù)發(fā)。3)首發(fā)癥狀:肢體感覺異?；蛑w疼痛者92例(35.24%)，視力障礙者48例(18.39%)，肢體無力者42例(16.09%)，嘔吐者 17例(6.51%)，頭痛者 16例(6.13%)，眩暈者 16例 6.13%)，復(fù)視者 10例3.83%)，共濟(jì)失調(diào)者10例(3.83%)，精神或智能障礙者4例(1.53%)，面癱者4例(1.53%)，疲勞者2例(0.76%)，詳見表1。

表1 261例MS患者臨床首發(fā)癥狀和癥狀頻次分布Tab.1 Distribution of first symptom in 261 cases of MS patients

2.2 就診時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

本組患者中肢體感覺異常者219例(83.9%);肢體無力者191例(73.2%);視力視覺障礙:包括視力下降者115例(44.1%)、復(fù)視者49(18.8%)和視野缺損者40(15.3%);二便障礙者103例(39.5%);疲勞者97例(37.2%);眩暈者82例(31.4%);共濟(jì)失調(diào)者77例(29.5%);精神障礙者72例(27.6%);頭痛者60例(23%);耳鳴者32例(12.3%);嘔吐者29例(11.1%);不自主運(yùn)動(dòng)者(10.7%);其余癥狀如眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、Lihermitte征、眼痛、癲癇發(fā)生率均小于10%，詳見表2。本組患者207例有明確MR檢查，病灶部位:大腦115例，腦干53例，小腦16例，脊髓114例，詳見表2。

表2 261例MS患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頻次表Tab.2 Frequency of nervous system symptoms in 261 cases of MS patients

2.3 本組患者就診時(shí)舌苔脈象

舌質(zhì)紅者146例，舌質(zhì)淡紅者47例，舌質(zhì)淡者32例，舌質(zhì)淡暗者3例，舌質(zhì)暗紅者25例，舌苔膩者130例(白膩或黃膩)，少苔者61例，舌苔黃者14例，脈象細(xì)227例(細(xì)脈、細(xì)滑脈、細(xì)澀脈、細(xì)數(shù)脈、細(xì)弦脈)，脈象沉41例，脈象弦59例(弦脈、弦滑脈、弦澀脈)，脈象滑39(例細(xì)滑脈、弦滑脈、滑脈、滑數(shù)脈)，脈象數(shù)65例(滑數(shù)脈、數(shù)脈、細(xì)數(shù)脈)，脈象澀4例(細(xì)澀脈、弦澀脈)，詳見表3、4。

表3 261例MS患者的舌象頻次分布Tab.3 Frequency of tongue appearance in 261 cases of MS patients

表4 261例MS患者的脈象頻次分布Tab.4 Frequency of pulse condition in 261 MS patients

2.4 中醫(yī)證候頻次分布

本組261例患者肝腎陰虛137例，其中單純肝腎陰虛64例，兼痰1例，兼血瘀22例，兼內(nèi)熱3例，兼痰熱2例，兼痰瘀16例，兼瘀熱6例，兼痰熱瘀20例，兼風(fēng)動(dòng)2例，脾氣不足1例，肝陽上亢1例。脾腎陽虛44例，其中單純脾腎陽虛37例，兼寒凝經(jīng)脈1例，兼血瘀1例，兼痰瘀4例，兼痰熱瘀1例。陰陽兩虛9例，其中兼瘀2例，兼痰瘀5例，兼痰瘀熱2例。心腎兩虛，痰瘀內(nèi)阻1例。脾氣不足13例，單純脾氣不足9例，兼肝郁1例，兼濕熱1例，兼痰瘀1例，兼痰濕化風(fēng)3例。血虛肝郁1例。氣血兩虛1例，氣血兩虛兼血瘀1例。風(fēng)痰阻絡(luò)4例，兼氣虛血瘀1例，兼肝陽上亢1例。痰瘀濕熱諸邪為主共50例，其中血瘀1例，痰瘀14例，痰熱瘀8例，濕熱內(nèi)蘊(yùn)26例，痰熱化風(fēng)1例，詳見表5。

表5 261例多發(fā)性硬化患者中醫(yī)證候?qū)W分布情況Tab.5 The distribution of TCM syndromes in 261 MS patients

2.5 各中醫(yī)證型患者首發(fā)癥狀分布

各中醫(yī)證型患者的首發(fā)癥狀與總體樣本首發(fā)癥狀分布一致，各中醫(yī)主要證型中均以肢體感覺異?；蛑w疼痛、視力障礙、肢體無力為3大主要首發(fā)癥狀，詳見表6。

表6 各中醫(yī)癥候患者臨床首發(fā)癥狀頻次分布Tab.6 Distribution of first symptom in different TCM syndromes

各主要中醫(yī)證型患者就診時(shí)所表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與總體樣本所歸納的癥狀頻次一致。各主要中醫(yī)證型中，幾乎覆蓋了MS常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且以感覺、運(yùn)動(dòng)和視覺功能受損為最常見的臨床表現(xiàn)，詳見表7。

表7 各中醫(yī)癥候患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頻次分布Tab.7 Frequency of nervous system symptoms in different TCM syndromes

3 討論

多發(fā)性硬化(MS)是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多部位、病程表現(xiàn)多時(shí)相的自身免疫性疾病。本組261例患者中，以女性患者為多，女性與男性的比例為1.8:1，發(fā)病年齡在20～40歲最多，占58% ，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道［5-7］。

我國(guó)MS一般以急性或亞急性起病，而西方人以慢性起病較多。本組患者以急性和亞急性起病為主，分別占62.1%、22.6%，符合我國(guó)MS的發(fā)病特點(diǎn)，與胡學(xué)強(qiáng)等［8］報(bào)道基本相同。復(fù)發(fā)－緩解型MS是MS最常見的類型，本組病例中復(fù)發(fā)次數(shù)最多的達(dá)10次，平均為2.1次。

本組患者有明顯感染等發(fā)病原因者只有19.8%，絕大多數(shù)發(fā)病原因不明，MS發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與病毒感染、遺傳易感、內(nèi)分泌以及環(huán)境因素等導(dǎo)致自身免疫障礙有關(guān)。

本組患者首發(fā)癥狀以感覺障礙(35.24%)、視覺障礙(18.39%)和運(yùn)動(dòng)功能減退(16.09%)為最主要的表現(xiàn)。本組患者就診時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)出，隨著病情的進(jìn)展，反復(fù)的發(fā)作緩解，感覺、運(yùn)動(dòng)和視覺功能受損明顯。發(fā)生率分別為83.9%和73.2%;視力下降(44.1%)、復(fù)視(18.8%)和視野缺損(15.3%)，與胡學(xué)強(qiáng)等［7］報(bào)道基本一致。此外二便障礙(39.5%)、疲勞(37.2%)、眩暈(31.4%)和頭痛(23%)在本組患者就診時(shí)已經(jīng)成為較常見的幾個(gè)臨床癥狀。

多發(fā)性硬化除時(shí)間和空間的多發(fā)外，臨床癥狀復(fù)雜多變，軀體的、心理的均有。就常見的3大系統(tǒng)功能而言，感覺障礙表現(xiàn)為肢體、顏面(口頰黏膜、舌、牙、牙齦)、軀干部位的麻、木、溫度覺缺失、束帶感、疼痛、刺痛、痛覺過敏(穿衣也感覺肌膚疼痛，不能觸碰)、皮膚發(fā)涼或灼燙、瘙癢、異常(麻木、燒灼、發(fā)涼或束帶感等)，查體多為淺感覺減退，部分為深感覺減退，可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，Lhermitte征等。運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)為肌肉沉重?zé)o力、或有力但協(xié)調(diào)性差，無法用力，肌力減弱等。視覺障礙表現(xiàn)為視野缺損、復(fù)視、凝視、視力下降、視物昏暗、視物變色、眼前閃光等。而其他癥狀如語言、吞咽等表現(xiàn)多端。除了MS的這些常見的癥狀和體征外，還有一些特殊癥狀和體征:①發(fā)作性癥狀:痛性痙攣、癲癇、雙側(cè)三叉神經(jīng)痛等;②周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害;③聽神經(jīng)損害等。

本組病例病灶在大腦、脊髓多見，腦干和小腦也有較高的發(fā)病比例。

由于癥狀體征的紛繁復(fù)雜性，造成了本病臨床中醫(yī)證候?qū)W分析差異較大，給建立規(guī)范的證型和療效評(píng)價(jià)帶來難度。本組261例患者中，中醫(yī)辨證屬于肝腎陰虛為主者共137例，脾腎陽虛為主者共44例，陰陽兩虛為主者9例，脾氣不足為主者13例，心腎兩虛1例，血虛肝郁1例，氣血兩虛1例。其中多有兼夾實(shí)邪，如137例肝腎陰虛患者中單純肝腎陰虛64例，兼痰1例，兼血瘀22例，兼內(nèi)熱3例，兼痰熱2例，兼痰瘀16例，兼瘀熱6例，兼痰熱瘀20例，兼風(fēng)動(dòng)2例，脾氣不足1例，肝陽上亢1例。脾腎陽虛44例，其中單純脾腎陽虛37例，兼寒凝經(jīng)脈1例，兼血瘀1例，兼痰瘀4例，兼痰熱瘀1例。而以痰、熱、瘀、濕為特點(diǎn)的實(shí)邪為主的證候合計(jì)50例，而病邪之間的組合也是多重復(fù)雜;單純本虛患者108例，本虛證候集中于肝腎陰虛證、脾腎陽虛證;虛實(shí)夾雜患者103例，本虛證候多表現(xiàn)為肝腎陰虛、脾腎陽虛，邪實(shí)證候表現(xiàn)多為痰、血瘀、濕、熱夾雜合而為病。證候要素分析以肝腎陰虛、脾腎陽虛、痰、血瘀、濕、熱為主，提示MS病變臟腑多涉及腎、肝、脾，病邪以痰、血瘀、濕、熱為主。MS本虛以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，邪實(shí)以痰、血瘀、濕、熱合而為病為主。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證候亦不少見，26例。邪實(shí)中，血瘀這一證素幾乎可見于各個(gè)主要中醫(yī)證型，也可獨(dú)立為病?？梢哉J(rèn)為，肝腎陰虛和痰、血瘀的病理機(jī)制在多發(fā)性硬化患者中具有普遍性和代表性，這一特點(diǎn)從患者的舌象和脈象上也可以得到佐證。

肝腎陰虛和脾腎陽虛兩種中醫(yī)證型間，患者病程長(zhǎng)短存在明顯差異，肝腎陰虛組患者患病時(shí)間普遍短于脾腎陽虛組患者。這提示我們要考慮MS從病機(jī)演變上，很大程度上存在著陰損及陽，最終陰陽兩虛的病機(jī)轉(zhuǎn)變。臨床上，長(zhǎng)期觀察個(gè)案患者體會(huì)到，MS早期以陰虛為主，長(zhǎng)期不愈，轉(zhuǎn)而陰損及陽的病機(jī)動(dòng)態(tài)演變過程。推測(cè)MS病機(jī)開始本虛以肝腎陰虛為主，痰、濕、熱、瘀血單獨(dú)或夾雜結(jié)合，更耗傷正氣，導(dǎo)致MS病程冗長(zhǎng)，以階梯樣發(fā)作為特點(diǎn)，存在緩解復(fù)發(fā)的不同階段，臨床表現(xiàn)不同，MS久病，正氣虛損，陰損及陽，最終演變?yōu)殛庩杻商摗?/p>

通過對(duì)上述中醫(yī)證候分布的分析，提示我們對(duì)MS的臨床辨證首先要了解疾病的階段，分清陰虛或是陽虛，其次在辨別實(shí)性證候時(shí)，應(yīng)判斷是痰熱還是濕熱，痰熱和濕熱舌苔黃膩為2者共同特點(diǎn)，但2者比較而言，痰熱上焦多見，如心、肺、腦竅;濕熱下焦為主，如膀胱、大腸、肝膽;痰熱形成迅速，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常伴隨急性病勢(shì)出現(xiàn)，極易生風(fēng)變動(dòng);濕熱相對(duì)稍慢，病勢(shì)纏綿。也莫要忽略血瘀這一病邪在本病發(fā)生和發(fā)展演變過程中所起的作用。

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