趙夢雅 李 昂 張淑文 段美麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100050)

重癥膿毒癥的高發(fā)生率及其導(dǎo)致的高病死率引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，近年來關(guān)于膿毒癥的研究日趨增多，微循環(huán)障礙被認為是重癥膿毒癥器官功能衰竭的原因之一［1］。本研究針對重癥膿毒癥患者微循環(huán)障礙進行觀察，并給予藥物干預(yù)，擬為臨床治療提供依據(jù)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1)入組標準:選取2011年3月至2011年9月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)接受治療的重癥膿毒癥患者45例，患者均符合SSC2008的診斷標準［1］。患者年齡46～91歲，平均年齡(74.37±9.80)歲，其中男性27例，女性18例。

2)排除標準:患者年齡小于18歲;口腔內(nèi)嚴重出血的患者;因為口腔手術(shù)或外界因素導(dǎo)致舌下血管不能觀察者;放棄治療者。

1.2 試驗分組

分為常規(guī)治療組、參麥注射液組和烏司他丁組。將符合SSC2008重癥膿毒癥條件的患者按數(shù)字表法隨機分入3組，常規(guī)治療組按SSC2008指南［1］給予液體復(fù)蘇，另2組在此基礎(chǔ)上，分別加用參麥注射液(40 mL，qd×3 d)、烏司他丁(10萬 IU，8 h×3 d)治療。

1.3 觀察指標及測定方法

1)舌下微循環(huán)指標:總血管密度(total vascular density，TVD)、灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)、灌注血管比例(proportion of perfused vessels，PPV)、微血管流動指數(shù)(microvascular flow index，MFI)，采用 AVA3.0(Automated Vascular Analysis 3.0)分析軟件(Microvision公司，荷蘭)，進行舌下微循環(huán)圖像的半定量分析。

2)預(yù)后指標:APACHEⅡ評分，住ICU天數(shù)，28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料結(jié)果用均數(shù)±標準差()表示。采用單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者微循環(huán)的變化

參麥注射液組患者舌下微循環(huán)在給藥3 h后出現(xiàn)明顯變化，PVD、MFI均明顯上升，給藥24 h時PPV明顯增加(P＜0.05);烏司他丁組患者舌下微循環(huán)在給藥3 h后MFI較0 h明顯上升，6 h后PPV明顯增加，12 h后PVD升高幅度較前增大(見表1～4，圖1～4)。

表1 各組患者不同時間點TVD變化Tab.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points (，mm/mm2)

表1 各組患者不同時間點TVD變化Tab.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points (，mm/mm2)

UTI:Ulinastatin injection.

Group________________________________________________TVD 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 6.72 ±4.37 5.97 ±4.67 6.30 ±1.94 5.76 ±2.25 5.46 ±2.87 5.22 ±1.77 4.73 ±1.85 Shen-Mai 8.09 ±4.17 3.83 ±3.04 4.03 ±2.92 2.79 ±2.18 3.9 ±3.47 4.14 ±3.49 3.31 ±3.33 UTI 8.16 ±6.08 4.68 ±2.70 6.11 ±2.30 5.02 ±2.34____3.52 ±2.27 4.53 ±1.55 4.43 ±1.82__

表2 各組患者不同時間點PVD變化Tab.2 Changes of perfusion vascular density(PVD)in patients at different time points

表3 各組患者不同時間點PPV變化Tab.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points (，%)___

表3 各組患者不同時間點PPV變化Tab.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points (，%)___

*P ＜0.05 vs 0h;UTI:Ulinastatin injection.

Group_______________________________________________PPV 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 34.55 ±30.82 40.11 ±31.05 57.93 ±27.55*69.47 ±19.24*55.84 ±26.77*50.64 ±22.00 52.35 ±29.73 Shen-Mai 35.89 ±34.77 39.29 ±34.75 39.27 ±34.78 35.97 ±26.33 50.77 ±39.73* 38.79 ±30.45 42.31 ±37.16*UTI 34.77 ±32.42 47.56 ±23.95_ 61.30 ±18.32_*61.54 ±30.42*31.04 ±20.95 39.24 ±23.69 37.81 ±26.04

表4 各組患者不同時間點MFI變化Tab.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points ()___

表4 各組患者不同時間點MFI變化Tab.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points ()___

*P ＜0.05 vs 0 h;UTI:Ulinastatin injection.

Group_________________________________________________MFI 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 1.55 ±1.14 2.27 ±1.38 2.66 ±1.27 3.17 ±0.49* 3.25 ±0.74* 2.71 ±0.82* 2.56 ±0.97*Shen-Mai 1.45 ±1.18 3.26 ±2.70* 2.48 ±1.57* 2.25 ±1.31* 2.45 ±1.50* 1.95 ±1.15 2.15 ±1.42*UTI 1.55 ±1.44_______2.55 ±0.78* 2.35 ±0.74* 2.70 ±0.60* 2.50 ±0.87* 2.50 ±1.16* 2.15______±1.19*___

圖1 各組患者不同時間點TVD變化Fig.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points

圖2 各組患者不同時間點PVD變化Fig.2 Changes of perfusion vascular density(PVD)in patients at different time points

圖3 各組患者不同時間點PPV變化Fig.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points

2.2 2種藥物對患者預(yù)后的影響

中藥及西藥治療組患者住ICU天數(shù)及病死率均有所改善，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表5，圖5。

圖4 各組患者不同時間點MFI變化Fig.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points

表5 重癥膿毒癥各組患者預(yù)后指標比較Tab.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis ()

表5 重癥膿毒癥各組患者預(yù)后指標比較Tab.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis ()

ICU:intensive care unit;UTI:Ulinastatin injection.

Group APACHEⅡscore Days in ICU/d Case of fatality rate/%Conventional therapy 22.80 ±5.26 22.40 ±4.51 40.00 Shen-Mai 27.40 ±5.94 20.80 ±11.74 33.33 UTI 18.00 ±4.74 10.40 ±9.94 26.67___

圖5 各組患者預(yù)后指標比較Fig.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，重癥膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能障礙，是威脅人類健康的重要疾病，與創(chuàng)傷、急性心肌梗死和腦卒中一樣，在重癥膿毒癥發(fā)生的最初幾個小時內(nèi)得到及時和適當?shù)闹委?，可明顯改善預(yù)后［1］。膿毒癥的病理生理改變以微循環(huán)障礙為主，Sakr Y等［2］的研究證實在膿毒癥患者中，微循環(huán)的改善決定患者的預(yù)后，因此治療膿毒癥的關(guān)鍵即改善微循環(huán)。近年來，國外De Backer D等［3］提出應(yīng)用旁流暗視野技術(shù)觀察微循環(huán)，方法簡便、快捷、直觀，國內(nèi)也相繼出現(xiàn)了相關(guān)報道［4-6］。本研究旨在應(yīng)用旁流暗視野儀對重癥膿毒癥患者早期舌下微循環(huán)進行監(jiān)測，并評估患者預(yù)后。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者微循環(huán)障礙主要表現(xiàn)在血流的異質(zhì)性，即某些部位毛細血管表現(xiàn)為低血流灌注，而某些部位毛細血管血流灌注正?；虍惓Ｔ龈?，功能性毛細血管密度降低，毛細血管灌注減少，血氧向組織細胞的彌散距離增加以及微循環(huán)血流的非均質(zhì)分布，從而導(dǎo)致氧攝取異常及組織細胞缺氧，表現(xiàn)為微循環(huán)血管密度、血流速度的改變。給予常規(guī)液體復(fù)蘇治療后，灌注血管密度、微循環(huán)流動指數(shù)均有一定程度的改善，但患者的病死率仍然較高。參麥注射液治療組患者舌下微循環(huán)功能得到一定改善，灌注血管密度、灌注血管比例及微血管流動指數(shù)均呈現(xiàn)出明顯變化，病死率較常規(guī)液體復(fù)蘇治療有所降低，這可能與其對革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素所致休克有拮抗作用有關(guān)，能降低休克病死率［6］。烏司他丁治療組患者舌下微循環(huán)圖像分析顯示該組患者灌注血管密度呈增加趨勢，灌注血管比例得到改善，這與其抑制中性粒細胞浸潤和彈性蛋白酶等化學(xué)物質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用的機制有關(guān)，而且有李旭忠等［7］研究提示烏司他丁還具有穩(wěn)定溶酶體膜的功能，可改善血液循環(huán)狀態(tài)，保護組織細胞，降低危重患者MODS的發(fā)生率和病死率［8］。

通過本研究我們認為旁流暗視野技術(shù)可以在一定程度上評估患者預(yù)后，以其簡單、方便、快捷、無創(chuàng)的優(yōu)勢，可以作為重癥膿毒癥患者舌下微循環(huán)監(jiān)測的有效手段之一。參麥注射液及烏司他丁的治療提示2者對重癥患者微循環(huán)均具有一定的保護作用?？傊?，對膿毒癥的監(jiān)測及治療是ICU工作的重中之重，對于膿毒癥的治療仍有很多方面值得探索。

［1］Dellinger R Y，Levy M M，Carlet J M，etal.Surviving sepsis campaign;international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 ［J］.Crit Care Med，2008，36(1):296-327.

［2］Sakr Y，Dubois M J，De Backer D，et al.Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(9):1825-1831.

［3］De Backer D，Steven H，Christiaan B，et al.How to evaluate the microcirculation:report of a round table conference［J］.Crit Care Med，2007，11(5):R101.

［4］唐雪，王瑞蘭.手持式正交偏振光譜和側(cè)流暗視野成像技術(shù)在膿毒癥微循環(huán)監(jiān)測中的應(yīng)用進展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，18(6):2110-2112.

［5］Dubin A，Edul VS，Pozo M O，et al.Persistent villi hypoperfusion explains intramucosal acidosis in sheep endotoxemia［J］.Crit Care Med，2008，36(2):535-542.

［6］平平，魏艷榮.參麥注射液致過敏反應(yīng)2例［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(3):54-59.

［7］李旭忠，崔廣清，孫衛(wèi)和，等.烏司他丁對膿毒癥患者A-pacheⅡ評分的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(13):68.

［8］吳騑，余小云，雷涌，等.烏司他丁對危重患者器官功能保護作用的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2008，15(5):269-.271