西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院（西安710004） 杜小瀅 何翠林 呂 暉 侯 瑾

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是最常見(jiàn)的一種睡眠呼吸障礙性疾病，手術(shù)是治療該病的行之有效的措施之一。為了更好的幫助患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及減少?gòu)?fù)發(fā)，我們結(jié)合Orem自我護(hù)理理論，制定出系統(tǒng)自我護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于接受手術(shù)治療的重度OSAHS病人，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年1月至2010年10月我院住院的重度OSAHS患者40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2009年發(fā)表的OSAHS診斷和外科治療指南［1］。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各20例。實(shí)驗(yàn)組男19例，女1例，平均年齡39±9歲，BMI 32±6 kg／m2，AHI 54.1±12.1次／h。對(duì)照組男18例，女2例，平均年齡41±12歲，BMI30±5kg／m2，AHI 55.5±10.5次／h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)術(shù)后護(hù)理結(jié)合傳統(tǒng)OSAHS術(shù)后健康教育。術(shù)后常規(guī)護(hù)理包括術(shù)后吸痰、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、病情觀察、飲食指導(dǎo)、應(yīng)用抗生素、心理護(hù)理等。實(shí)驗(yàn)組：對(duì)病人進(jìn)行能改善自我護(hù)理能力的個(gè)體化自我護(hù)理干預(yù)，主要包括能改善健康的知識(shí)水平、自我概念、自護(hù)責(zé)任感和自我護(hù)理技能4個(gè)方面的干預(yù)措施。啟動(dòng)包括完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理和支持教育3個(gè)自我護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)。①完全補(bǔ)償性護(hù)理。此期為手術(shù)后24h之內(nèi)。內(nèi)容包括：密切觀察生命體征：采用面罩吸氧及心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察血氧飽和度及心率、血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的上氣道梗阻及缺氧表現(xiàn)。密切觀察術(shù)腔腫脹情況：此期為咽腔組織及舌根腫脹的高峰期，尤其是已拔除氣管插管的患者，極易因舌體腫脹或舌根后墜出現(xiàn)上氣道梗阻，嚴(yán)重者需急診行氣管切開(kāi)術(shù)。因此密切關(guān)注早期發(fā)現(xiàn)可能存在的梗阻和缺氧情況，就可以及時(shí)配合醫(yī)生采用放置口咽通氣道，加用脫水、消除腫脹藥物等措施，可有效避免進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，更可避免窒息死亡等更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。適時(shí)清理咽腔分泌物，觀察術(shù)腔出血情況：因患者咽腔及舌體有較多縫線刺激加之術(shù)后組織腫脹，患者多自覺(jué)咽部分泌物較多，頻繁要求吸痰。此期應(yīng)向患者及家屬反復(fù)耐心講解，使其了解反復(fù)多次吸痰會(huì)刺激切口有導(dǎo)致術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者將分泌物吐出，便于觀察是否有出血。當(dāng)分泌物較多影響呼吸時(shí)，應(yīng)及時(shí)輕柔操作吸出分泌物，保持氣道通暢。頸部冷敷：可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，并減輕術(shù)后疼痛。保持各種管路（吸氧管、導(dǎo)尿管、輸液管）的通暢，并記錄引流量。有效的交流：術(shù)后12h內(nèi)舌體腫脹明顯，患者交流困難，鼓勵(lì)其應(yīng)用紙、筆或簡(jiǎn)單的手勢(shì)進(jìn)行交流。此階段重點(diǎn)為保障病人生命體征平穩(wěn)，各個(gè)管道通暢，建立有效語(yǔ)言交流。②部分補(bǔ)償性護(hù)理。此期為術(shù)后第2～10d左右，由護(hù)士補(bǔ)償患者的自理不足。幫助患者逐步克服自理缺陷，滿足自身需要，恢復(fù)部分自理能力，通過(guò)與患者商討按共同制定的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施。具體內(nèi)容包括：鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)，如根據(jù)其術(shù)腔恢復(fù)情況及疼痛程度與患者共同制定飲食計(jì)劃。原則上術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)進(jìn)低溫冷流食，如患者自覺(jué)疼痛可耐受，應(yīng)鼓勵(lì)其盡早轉(zhuǎn)為半流食。術(shù)后1周可進(jìn)軟食。根據(jù)患者平日飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白食物，促進(jìn)恢復(fù)。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，可預(yù)防肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解藥物含漱方法，督促其飯后漱口保持術(shù)腔清潔。此期因術(shù)腔腫脹仍存在，夜間仍可能發(fā)生不同程度的上氣道阻塞。指導(dǎo)患者采用半臥位或側(cè)臥位睡眠。③自我護(hù)理信息支持教育。自我護(hù)理信息支持教育從病人入院的第1天至出院隨時(shí)進(jìn)行。方法：教育需求的評(píng)估：對(duì)入選病人進(jìn)行一般資料的調(diào)查，首先通過(guò)了解患者及家屬的文化程度及認(rèn)識(shí)能力，對(duì)其評(píng)估后制定出相應(yīng)的教育計(jì)劃，采取講解與閱讀方式，讓病人和家屬了解相關(guān)疾病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握自我護(hù)理觀念。護(hù)士在與病人共同參與教育的過(guò)程中，必須使病人及其家屬認(rèn)識(shí)到在治療護(hù)理過(guò)程中，不僅需要積極配合，而且必須學(xué)會(huì)掌握一些自我護(hù)理的方法，如定時(shí)口腔含漱，避免嗆咳的進(jìn)食方法，克服疼痛飲水進(jìn)食等，對(duì)加快術(shù)后舌體及軟腭功能恢復(fù)，起到很大的作用。護(hù)士需每日對(duì)患者的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋患者及家屬的接受信息。心理支持：對(duì)患者及家屬的心理狀態(tài)和能力進(jìn)行評(píng)估后，針對(duì)不同心理特點(diǎn)，分析病人的心理狀態(tài)，幫助病人克服恐懼、緊張心理，給予耐心、有效的心理支持。將相關(guān)疾病的治療方法，手術(shù)計(jì)劃，術(shù)后護(hù)理及健康教育內(nèi)容進(jìn)行選擇性講解說(shuō)明，也可將相關(guān)文字材料贈(zèng)予病人閱讀。如科里有相同疾病的病人，可采取互相交流的方式進(jìn)行共同學(xué)習(xí)，培養(yǎng)病人學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。如個(gè)別病人文化程度和接受能力較差，可邀請(qǐng)家屬中有文化知識(shí)、有能力的人參與學(xué)習(xí)的全過(guò)程。向病人贈(zèng)送自我護(hù)理宣傳材料，同時(shí)根據(jù)每個(gè)病人的情況指出重點(diǎn)。④出院指導(dǎo)。全面交待注意事項(xiàng)，保持良好的生活習(xí)慣，包括健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重，保持健康的生活規(guī)律。戒絕煙酒，避免睡前服用濃茶、咖啡及鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。預(yù)防感冒、咽喉炎等上氣道炎癥。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（M）和四分位間距（QR）表示，符合正態(tài)分布的應(yīng)用±s表示。使用SPSS13.0軟件包，對(duì)組間及組內(nèi)各數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，應(yīng)用Mann－Whitney U檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

兩組術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較見(jiàn)附表。兩組QSQ評(píng)分術(shù)前比較無(wú)顯著性差異，術(shù)后兩組評(píng)分均較術(shù)前明顯提高。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組QSQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表 40例OSAHS患者手術(shù)前后QSQ評(píng)分比較

討 論

手術(shù)是治療OSAHS行之有效的方法。然而，由于手術(shù)操作集中于咽部這一呼吸道與消化道的共同開(kāi)口，圍手術(shù)期極易出現(xiàn)上氣道梗阻、進(jìn)食障礙導(dǎo)致的愈合延遲、感染，甚至并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥。圍手術(shù)期護(hù)理在術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮著重要的作用。另外，有關(guān)手術(shù)治療OSAHS的遠(yuǎn)期療效，報(bào)道差別較大。有報(bào)道稱［1］單純行UPPP手術(shù)有效率僅為50%左右。張慶泉［2］報(bào)道了26例接受UPPP聯(lián)合舌根中線切除的重度OSAHS患者，術(shù)后3年有效率為76.92%。康全清［3］等報(bào)告24例接受UPPP聯(lián)合舌后部中線切除手術(shù)的患者5年隨訪，有效率為91.7%，但隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，臨床癥狀部分再次出現(xiàn)，PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示AHI亦逐漸增高，夜間最低血氧飽和度逐漸下降。因此遠(yuǎn)期的隨訪及防止復(fù)發(fā)也是亟待解決的問(wèn)題。

自我護(hù)理的概念和自我護(hù)理理論是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem在1971年提出的，此模式在實(shí)踐中經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展和完善，已引起越來(lái)越多的關(guān)注。Orem定義自我護(hù)理為個(gè)體為維護(hù)自己的生命、健康的功能、不斷的生長(zhǎng)發(fā)育和幸福所進(jìn)行的自我照顧行為和活動(dòng)，它通過(guò)滿足已知的自我護(hù)理需求來(lái)完成的。該自我護(hù)理理論由3部分組成：自護(hù)理論、自護(hù)缺陷理論和護(hù)理照顧系統(tǒng)理論。護(hù)理系統(tǒng)分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持－教育系統(tǒng)。我們嘗試將這一護(hù)理模式引入OSAHS患者術(shù)后護(hù)理中，促進(jìn)患者對(duì)自己健康的責(zé)任心，提高其自我護(hù)理能力，使其發(fā)揮自我保健能力，促使患者盡快承擔(dān)自我照顧的責(zé)任。結(jié)果顯示，術(shù)前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在生活質(zhì)量方面無(wú)顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)個(gè)體化自我護(hù)理干預(yù)，術(shù)后3月隨訪，QSQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組。

QSQ是從大量OSAHS患者最常見(jiàn)的主訴中篩選、歸納和衍生出來(lái)的［4］，從白天嗜睡、白天癥狀、夜間癥狀、情緒、社會(huì)交往等5個(gè)方面統(tǒng)計(jì)出來(lái)的分?jǐn)?shù)，較全面反映了OSAHS給患者生活質(zhì)量帶來(lái)的損害，其得分越高顯示患者生活質(zhì)量越高。其中文版本擁有較高的信度及效度［5］，是目前比較常用的評(píng)價(jià)OSAHS患者生活質(zhì)量的專用量表。本研究結(jié)果顯示，將Orem自我護(hù)理理論同臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，制定出的系統(tǒng)自我護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于接受手術(shù)治療的重度OSAHS病人，可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95－96.

［2］ 張慶泉，張?zhí)煺瘢顦?shù)峰，等.懸雍垂腭咽成形術(shù)加舌根手術(shù)的臨床療效分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：409－411.

［3］ 康全清，鄭國(guó)璽，侯 瑾，等.舌后部中線切除聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）：377－381.

［4］ Lacasse Y，Bureau MP，Sériès F.A new standardized and self－administered quality of life questionnaire specific to obstructive sleep apnoea［J］.Thorax，2004，59：494－499.

［5］ 霍 紅，李五一，劉建漢，等.魁北克睡眠問(wèn)卷簡(jiǎn)體中文版的翻譯及信度和效度評(píng)價(jià)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46：101－107.