丁善衡

包皮是覆蓋陰莖頭的陰莖淺筋膜［1］，為性敏感皮膚，具有保護(hù)陰莖頭上皮腺體功能［2］，防止上皮不可逆變化。包皮易發(fā)生包皮炎、纖維黃色瘤［3］及寄生蟲感染［4］等良性疾病，其系帶易遭受性交裂傷［5］。然而，包皮瘺道臨床罕見，查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，國內(nèi)鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將本院1996年1月—2011年6月診治的11例男性包皮瘺道臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科共接診11例男性包皮瘺道患者，年齡18～67歲，平均 (46.2±14.8)歲;病程4個(gè)月～4年，平均(23.1±6.8)個(gè)月。其中9例包皮過長，2例包莖。11例患者陰莖腹側(cè)包皮局部捫及條索狀物，并有局部反復(fù)滲膿、瘙癢。11例均無排尿及勃起異常，除2例年齡＜20歲患者未詢問性交史外，其余9例患者均無性交異常。11例患者中，9例有反復(fù)包皮炎史，3例有不潔性交史，2例有包皮系帶外傷史。?？茩z查:11例瘺道均在陰莖腹側(cè)包皮，6例內(nèi)口位于陰莖腹側(cè)包皮內(nèi)板，5例內(nèi)口位于包皮系帶腳凹陷處。其中8例有外口;3例呈竇道，無外口。8例外口均位于陰莖腹側(cè)包皮外板上。內(nèi)、外口呈局部凹陷。輔助檢查:11例患者梅毒篩查、人免疫缺陷病毒抗體陰性，血常規(guī)、心電圖、X線胸片等未見異常。

1.2 治療方法 11例患者行包皮環(huán)切+同期瘺道切除?；颊呷⊙雠P位，1%碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌巾。2%利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉，首先用1把和2把止血鉗分別鉗夾陰莖腹側(cè)及背側(cè)的包皮內(nèi)外板交界部，使兩側(cè)保持勻稱。然后，提起包皮，自陰莖背側(cè)開始沿距冠狀溝約4～8 mm(背側(cè)4 mm，腹側(cè)8 mm)處環(huán)形剪除包皮，腹側(cè)系帶處可保留稍長，暫保留瘺竇道處包皮。接著，菱形切開瘺道內(nèi)口周圍包皮，然后依據(jù)瘺道內(nèi)口的位置作相應(yīng)處理:(1)瘺道內(nèi)口在包皮內(nèi)板遠(yuǎn)端，手術(shù)方式類同包皮環(huán)切術(shù)，環(huán)切包皮可同時(shí)切除內(nèi)口，鈍性分離出內(nèi)口下的瘺道和外口;(2)瘺道內(nèi)口在包皮內(nèi)板近端，菱形切除瘺道內(nèi)口時(shí)需保留遠(yuǎn)端包皮，然后將遠(yuǎn)端包皮與外板縫合，避免術(shù)后陰莖勃起時(shí)前屈;(3)內(nèi)口位于包皮系帶腳凹陷處，應(yīng)在系帶腳處沿冠狀溝切除內(nèi)口及凹陷組織，但盡量保留系帶組織，然后剝除瘺道和外口并修剪系帶，5－0可吸收線縱向縫合系帶。

此外，剝除瘺道應(yīng)盡量鈍性分離，以避免傷及陰莖白膜深部的陰莖海綿體和尿道組織。術(shù)后，5－0可吸收線縫合瘺道內(nèi)口處切口、包皮環(huán)形切口和瘺道外口處切口，術(shù)畢3M彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后疼痛給予去痛片口服，服抗生素3～7 d，積極換藥預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)行組織學(xué)檢查。

2 結(jié)果

11例術(shù)中見包皮腹側(cè)內(nèi)口下方與其相連處有條索狀瘺道，瘺道在陰莖淺筋膜內(nèi)，未穿透陰莖筋膜。術(shù)后8 d拆線，切口甲級(jí)愈合。隨訪14個(gè)月，無復(fù)發(fā)及惡變，排尿、勃起功能均正常。11例術(shù)后病理學(xué)檢查報(bào)告:病變符合包皮瘺道 (見圖1)。

圖1 正常包皮組織和病變的包皮瘺道組織Figure 1 Normal foreskin tissues and tissues of phallic wrapping fistula

3 討論

多數(shù)情況下，器官瘺道的發(fā)生與感染及其解剖區(qū)域組織薄弱疏松有關(guān)。臨床表明，肛門、腹壁等是機(jī)體瘺道易發(fā)部位，肛腺感染發(fā)展至肛周膿腫是引發(fā)肛瘺的常見原因［6］，腹壁術(shù)后創(chuàng)口感染易誘發(fā)腹壁竇道［7］。陰莖包皮瘺道臨床罕見，筆者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制類似于肛瘺、腹壁竇道等形成。由于包皮內(nèi)有豐富的皮脂腺，能分泌大量皮脂，包皮過長或包莖時(shí)，包皮內(nèi)的皮脂腺分泌物不易排出，形成包皮垢，又由于包皮腔內(nèi)局部溫暖、潮濕的環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖，易引起陰莖頭包皮炎［8－9］。而反復(fù)陰莖頭包皮炎易使炎癥突破包皮，侵入陰莖淺筋膜及陰莖淺筋膜組織疏松，機(jī)體免疫防御系統(tǒng)使炎癥局限，反復(fù)上述過程最終形成包皮瘺道［10］。但陰莖深筋膜、白膜較為致密、堅(jiān)韌，炎癥難以向深部蔓延，因此，陰莖包皮瘺道較為淺表，常位于陰莖淺筋膜內(nèi)。此外，包皮過長或包莖并存系帶腳處凹陷患者，由于系帶易發(fā)生性交傷［5］、系帶腳凹陷處細(xì)菌滯留繁殖，形成局部感染灶。所以包皮內(nèi)口多在陰莖包皮腹側(cè)或系帶處。包皮瘺道部分病例無外口，可能與病程短、病變尚未進(jìn)一步發(fā)展有關(guān)。本組資料中9例有反復(fù)包皮感染史，2例包皮系帶外傷后也有感染史。因此，推測(cè)包皮過長或包莖伴反復(fù)感染及系帶腳處凹陷等是包皮瘺道的主要發(fā)病原因。術(shù)后11例患者組織病理學(xué)證實(shí)，送檢的條索物部分區(qū)域可見角化過度或伴角化不全的鱗狀上皮，其下有炎癥細(xì)胞浸潤。符合瘺道形成。

瘺道的處理較為棘手，如治療不當(dāng)，易遷延不愈。包皮瘺道的治療以手術(shù)為主。本組患者采用包皮環(huán)切并同期切除瘺道內(nèi)口、瘺道及其外口。術(shù)中關(guān)鍵是徹底切除原發(fā)內(nèi)口并完整剝離瘺道壁。由于瘺道位于陰莖淺筋膜的疏松組織內(nèi)，位置淺表，組織疏松，很容易完整剝離瘺道，術(shù)中一般不會(huì)傷及海綿體、尿道。該手術(shù)操作簡單，未見明顯并發(fā)癥。

包皮瘺道盡管臨床罕見，對(duì)性功能影響較小。但是可給患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)，加劇患者精神痛苦。因此，臨床中應(yīng)預(yù)防包皮瘺道的發(fā)生。反復(fù)包皮龜頭炎或系帶腳凹陷伴反復(fù)感染的患者應(yīng)盡早行包皮環(huán)切術(shù)，改變包皮腔不清潔、溫暖、潮濕的環(huán)境。包皮系帶外傷后應(yīng)及時(shí)治療，防止包皮系帶感染或瘢痕形成。

1 陳侃，劉金昌，付海英，等.陰莖根部皮膚環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(1):51－53.

2 陳侃，李小琴，徐俊.包皮環(huán)切對(duì)包皮過長患者性功能的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(2):58.

3 鐘劍峰.包皮纖維黃色瘤一例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(1):37.

4 蔣波.包皮寄生蟲感染三例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(4):249.

5 何屹，何以權(quán).包皮系帶損傷67例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(11):771.

6 黃乃健.中國肛腸病學(xué) ［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:70.

7 張寅剛.11例腹部手術(shù)后切口竇道形成的處理體會(huì)［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(6):819.

8 王國棟，馬啟東，張靖.一次性包皮環(huán)切器臨床應(yīng)用110例分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(3):258.

9 焦智勇.Colles筋膜外包皮內(nèi)板袖狀切除術(shù)治療包皮過長的臨床療效 ［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(10):1242－1244.

10 張燁，白安勝，郭巍，等.改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)治療包皮過長及包莖的臨床療效分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(4):690.