陳華英

自20世紀80年代內鏡技術在鼻外科領域的運用，鼻內鏡下鼻腔－鼻竇手術已在各大醫(yī)院廣泛應用于治療慢性鼻腔－鼻竇炎及鼻腔－鼻竇良惡性腫瘤，并迅速普及基層醫(yī)院，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療取得了良好的效果。但是，對于鼻腔－鼻竇惡性腫瘤能否適用鼻內鏡手術，尤其在基層醫(yī)院能否開展這類手術，目前還有爭議?，F(xiàn)將我科3年來收治的9例鼻腔－鼻竇惡性腫瘤患者進行鼻內鏡或鼻內鏡輔助下手術情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007年7月—2010年7月共收治9例鼻腔－鼻竇惡性腫瘤患者 (均經(jīng)手術病理確診)，其中男6例，女3例;年齡53～74歲，平均70歲，病程7～24個月。術后病理類型示，內翻性乳頭狀瘤惡變2例，上頜竇鱗狀上皮細胞癌3例，腺樣囊性癌3例，鼻中隔乳頭狀腺癌1例。患者癥狀:9例均有鼻塞、涕中帶血絲、頭悶脹感，1例伴嗅覺減退、記憶力下降，1例有面部發(fā)脹。癥狀持續(xù)時間為7個月～2年。9例患者術前均行鼻竇水平位+冠狀位CT掃描及MRI檢查。1.2 手術方法 9例患者依據(jù)病變部位范圍及全身情況選擇不同的手術方式，9例患者均在全麻下完成，雙側鼻腔用0.1%腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液棉片收縮3次，手術方式如下。

1.2.1 內翻性乳頭狀瘤惡變2例:術前診斷內翻性乳頭狀瘤復發(fā)，0°和30°內鏡下切除鼻腔上頜竇內大部分腫瘤組織，用刮匙騷刮上頜竇前后內壁，切除殘留的下甲和中甲，同時開放前組篩竇。術后病理報告為內翻性乳頭狀瘤惡變。

1.2.2 上頜竇鱗狀上皮細胞癌3例 (術前上頜竇穿刺活檢是黏膜慢性炎伴重度不典型增生，CT示單側上頜竇軟組織影，未見明顯骨質破壞):鼻內鏡下行上頜竇自然口擴大，見腫物易出血蒂在上頜竇前壁，即行柯陸氏手術入路唇齦切口尖牙窩開窗，聯(lián)合鼻內鏡下上頜竇內腫瘤組織、上頜竇內側壁及下鼻甲切除。

1.2.3 腺樣囊性癌3例:鼻內鏡下完全切除腫瘤組織，并盡可能切除腫瘤鄰近結構，包括紙樣板、中鼻甲及部分下鼻甲。

1.2.4 鼻中隔乳頭狀腺癌1例:患者鼻內鏡下距腫瘤邊緣0.5 cm處貫穿切開鼻中隔，術中切緣送冰凍，報告陰性。術后腫瘤病理報告為腺癌。9例患者術后術腔充分止血并用膨脹海綿或碘仿紗條填塞，術后三代頭孢菌素靜脈滴注7 d，48～72 h后依次取出鼻腔填塞物，0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔。

2 結果

本研究中9例患者均在鼻內鏡下或鼻內鏡輔助下完成手術，術中術后未見明顯眼眶及顱腦并發(fā)癥，術后3～4周開始在外院接受放療。然而，隨訪發(fā)現(xiàn)，9例患者中，上頜竇鱗狀上皮細胞癌2例、內翻性乳頭狀瘤惡變1例及腺樣囊性癌1例分別于術后3～10個月復發(fā)，轉上級醫(yī)院再次手術及放療，隨訪至今未見復發(fā)。內翻性乳頭狀瘤惡變1例因全身條件差，僅行姑息性腫物切除術，術后半年死于全身衰竭。其他4例患者術后隨訪至今無復發(fā)，僅有鼻腔干燥及鼻部不適等癥狀。

3 討論

鼻腔－鼻竇惡性腫瘤約占頭頸外科惡性腫瘤的11.9%，占全身惡性腫瘤的1% ～2%，男女發(fā)病比率1.5～3.0:1.0［1］。鼻腔－鼻竇惡性腫瘤的治療一般需根據(jù)腫瘤性質、大小、侵犯范圍及患者的全身情況全面考慮，以綜合治療為佳，而首次治療是治療成敗的關鍵［2］。就手術治療而言，鼻腔－鼻竇惡性腫瘤是耳鼻喉科較大手術，手術類型較多，有鼻側切開術，上頜竇切除術 (包括上頜骨部分切除術)及擴大上頜骨切除術，面中部揭翻術，顱面聯(lián)合徑路切除術。隨著鼻內鏡手術的廣泛開展及其學者對鼻腔－鼻竇解剖的深入研究，鼻內鏡技術不斷完善，為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的手術治療開辟了新的路徑，使得在鼻內鏡下實施鼻竇惡性腫瘤手術已成為可能［3］。但其適用范圍仍有較多爭議，且至今未有一個較明確的規(guī)范［2，4］。Sisson 等［1］報道 46 例上頜竇惡性腫瘤以手術加放療為主，個別單純放療或手術治療，其5年生存率為48%。國內幾家口腔醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院1～3期上頜竇癌手術5年生存率達60%以上［5］。李文等［6］報道鼻內鏡上頜竇惡性腫瘤1～3期3年生存率21.1%。Hanna等［7］認為選擇合適病例應用鼻內鏡技術治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤是可行的，而且預后良好。Nicolai等［8］報道了134例鼻內鏡下鼻腔鼻竇及前顱底惡性腫瘤手術，其總的5年生存率為91.4%。

我科從20世紀90年代開展鼻內鏡手術，鼻內鏡下鼻腔－鼻竇操作技術日趨成熟。3年間選擇性對9例鼻腔－鼻竇惡性腫瘤患者行鼻內鏡下或鼻內鏡輔助下腫瘤切除手術。結果顯示首次術后5年生存率為44.4%，接近于國外Sisson等［1］報道。盡管4例術后短期內 (首次術后10個月內)再次復發(fā)，但經(jīng)上級醫(yī)院的再次手術治療及放療等綜合處理，其中3例再次術后隨訪已滿5年，因此，再次術后5年生存率達到75%。綜合首次術后5年生存率，9例患者的5年生存率為78%。由此可見，本組治療患者總的5年生存率接近于國內學者報告［6］，但低于國外 Nicolai［8］的報道。

本研究結果顯示，基層醫(yī)院開展鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術具有一定的可行性，與傳統(tǒng)手術相比，具有以下優(yōu)勢:(1)可保留顏面的正常外觀;(2)結合先進的內鏡手術器械可精確操作腫瘤部位;(3)手術創(chuàng)傷小，恢復快。但是必須嚴格掌握手術適應證，本組患者中主要選擇:(1)鼻腔鼻竇的低度惡性腫瘤;(2)腫瘤原發(fā)于鼻腔鼻竇，無紙樣板、篩頂和篩板的受侵及破壞。然而，本組9例患者中，4例于術后10月內復發(fā)轉上級醫(yī)院再次手術治療，1例半年后死亡，分析其原因可能與以下因素有關:(1)鼻內鏡下操作難度大，需要嫻熟的技術;(2)術腔狹小手術器械無法大塊或整塊切除腫瘤組織，容易造成腫瘤殘存和再植;(3)手術者對鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術經(jīng)驗的不足;(4)腫瘤組織易出血，影響內鏡下的操作。因此，筆者體會基層醫(yī)院開展鼻內鏡下或鼻內鏡輔助下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術應格外慎重，應以完全切除腫瘤為原則，必須有熟練的鼻內鏡鼻竇外科技術，此外，需謹慎選擇病例，針對性的逐步開展單獨鼻內鏡下或鼻內鏡輔助的鼻腔鼻竇惡性腫瘤的手術。

1 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻喉科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:280－286.

2 Dulguerov P，Jacobsen MS，Allal AS，et al.Nasal and paranasal sinus carcinoma:are we making progress?A series of 220 patients and a systematic review ［J］.Cancer，2001，92(12):3012.

3 Villaret AB，Yakirevitch A.Endoscopic transnasal craniectomy in the management of selected sinonasal malignancies［J］.Am J Rhinol Allergy，2010，24(1):60－65.

4 Blanco AI，Chao KS，Ozyigit G，et al.Carcinoma of paranusal sinuse:long－term lutcomes with radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol phys，2004，59(1):51.

5 李樹玲.新編頭頸外科［M］.上海:科學技術文獻出版社，2002:576－578.

6 李文，王力紅，安惠民.經(jīng)鼻內鏡鼻腔上頜竇惡性腫瘤19例治療體會 ［J］.華西醫(yī)學，2006，21(1):13－14.

7 Hanna E，DeMonte F，Ibrahim S，et al.Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy:oncologic results［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135(12):1219－1224.

8 Nicolai P，Battaglia P，Bignami M，et al.Endoscopic surgery for malignant rumors of the sinonasal tract and adjacent skull base:a 10－year experience ［J］.Am J Rhinol，2008，22:308 －316.