趙久晗

以多發(fā)神經(jīng)病、器官腫大、內(nèi)分泌異常、M蛋白和皮膚改變?yōu)榕R床表現(xiàn)的綜合征稱之為POEMS綜合征，最先在1956年由Crow提出，1968年Fukase予以進(jìn)一步描述［1］。此病為多發(fā)神經(jīng)病的少見(jiàn)病因，而多發(fā)神經(jīng)病在診斷此病中占有重要地位，是最常見(jiàn)和首發(fā)的臨床表現(xiàn)。而對(duì)其電生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)可以早期診斷此病，但到目前為止，還沒(méi)有研究對(duì)POEMS綜合征神經(jīng)電生理特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)描述。本研究探討了16例POEMS綜合征患者神經(jīng)傳導(dǎo) (NCS)結(jié)果，分析其電生理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月—2011年6月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一院神經(jīng)內(nèi)科診斷為POEMS綜合征的患者16例，其中男9例，女7例，平均年齡 (57.2±10.8)歲。均符合Dispenzieri等［2］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)包括:多發(fā)神經(jīng)病和漿細(xì)胞增生異常;次要標(biāo)準(zhǔn)包括:骨硬化、Castleman病、臟器腫大 (脾、肝或淋巴結(jié)腫大)、水腫、內(nèi)分泌疾病、皮膚改變和視盤(pán)水腫。符合2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為POEMS綜合征。但由于糖尿病和甲狀腺功能異常比較常見(jiàn)，單獨(dú)出現(xiàn)以上兩種情況的次要標(biāo)準(zhǔn)不充分。

1.2 方法 NCS通過(guò)表面刺激記錄技術(shù)完成。皮表溫度保持在31.0℃以上。遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期 (DML)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (MNCV)和F波潛伏期 (F－wave latency)通過(guò)檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)獲得。遠(yuǎn)端刺激距離:正中神經(jīng)和尺神經(jīng)6.5 cm，腓總神經(jīng)7 cm，脛神經(jīng)9 cm。MNCV在以下部分進(jìn)行評(píng)估:正中神經(jīng)和尺神經(jīng)為腕到肘，腓總神經(jīng)為踝到腓骨小頭，脛神經(jīng)為踝到腘窩。遠(yuǎn)端刺激后記錄F波，至少需要20個(gè)連續(xù)反應(yīng)被分析。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (SNCV)順向檢測(cè)正中神經(jīng) (從中指到腕)和尺神經(jīng) (從小指到腕)，腓腸神經(jīng) (從外踝到腓腸肌中部)。SNCV由峰電位決定。正常值與目前使用的標(biāo)準(zhǔn)值 (1993年)一致。F波需矯正患者的年齡和身高。遠(yuǎn)端潛伏期指數(shù) (TLI)和F波出現(xiàn)率 (FR)用來(lái)比較遠(yuǎn)端和非遠(yuǎn)端部分傳導(dǎo)，每條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的TLI和FR應(yīng)用下面公式計(jì)算:TLI=遠(yuǎn)端距離 (mm)/〔DML(ms) ×MNCV(m/s)〕［3］;FR= 〔F － wave latency(ms) － DML(ms) －1〕 /2/DML(ms)［4］。TLI正常值為 (0.27 ± 0.02)，由30例健康自愿者獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)一步分析NCS參數(shù)(無(wú)電位神經(jīng)除外后)，無(wú)電位神經(jīng)間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

16例POEMS綜合征患者中有14例表現(xiàn)出5種所有癥狀。多發(fā)神經(jīng)病是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀 (72.3%)，其次為內(nèi)分泌異常 (18.2%)，器官腫大 (9.1%)。下肢感覺(jué)異常是在多發(fā)神經(jīng)病中是最常見(jiàn)的癥狀 (63.9%)，其次為下肢無(wú)力(23.2%)。

92根運(yùn)動(dòng)神經(jīng) (上肢31，下肢61)和58根感覺(jué)神經(jīng)(上肢31，下肢27)行NCS檢查結(jié)果見(jiàn)表1。在檢測(cè)的92根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中有35根 (38.0%，35/92)未測(cè)到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位 (CMAP)，其中下肢 CMAP(55.7%，34/61)比上肢(3.2%，1/31)更不易被引出 (χ2=12.793，P=0.000)。在58根感覺(jué)神經(jīng)中有21根 (36.2%，21/58)未測(cè)到感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位 (SNAP)，其中下肢無(wú)電位的感覺(jué)神經(jīng) (55.6%，15/27)也比上肢 (19.4%，6/31)更常見(jiàn) (χ2=3.832，P=0.043)。排除無(wú)電位的神經(jīng)后，下肢CMAP降低幅度比上肢明顯 (t=2.473，P=0.010)，而SNAP幅度無(wú)明顯區(qū)別 (t=1.371，P=0.100)。上下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)均出現(xiàn)傳導(dǎo)減慢，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢較比感覺(jué)神經(jīng)更常見(jiàn) (t=3.198，P=0.001)。70%(40/57)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng) DML延長(zhǎng)。TLI比正常值明顯升高 (t=2.783，P=0.005)。F波僅僅在18條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中被檢測(cè)到，占19.6%。FR異常升高只出現(xiàn)在2條神經(jīng)，而其他16條神經(jīng)均在正常范圍內(nèi)。傳導(dǎo)阻滯(CB)只出現(xiàn)在5%(5/92)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。

表1 神經(jīng)傳導(dǎo)電生理結(jié)果Table1 The results of nerve conduction study

表1 神經(jīng)傳導(dǎo)電生理結(jié)果Table1 The results of nerve conduction study

注:N=檢查的神經(jīng)數(shù)量 (無(wú)電位的神經(jīng)被除外);DML=遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期;MNCV=運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度;TLI=遠(yuǎn)端潛伏期指數(shù);CMAP=復(fù)合肌肉動(dòng)作電位;SNCV=感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度;SNAP=感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位;ULN=正常值高值;LLN=正常值低值

神經(jīng) N DML(ms)［ULN%］ N MNCV(m/s)［LLN%］ N TLI N CMAP(mV) N SNCV(m/s)［LLN%］ N SNAP(μV)上肢 正中神經(jīng) 15 5.21±1.22［147.01±35.42］ 15 31.98±9.12［61.02±16.08］ 15 0.31±0.06 15 5.91±3.68 12 34.79±5.12［98.89±14.41］12 9.91±6.29尺神經(jīng) 15 3.71±1.12［140.79±42.31］ 15 32.01±10.51［61.98±19.59］ 15 0.45±0.06 15 6.72±3.18 13 33.93±5.10［87.57±12.98］ 13 10.32±2.79下肢 脛神經(jīng) 10 6.76±3.01［125.79±58.79］ 10 28.98±11.52［79.12±31.01］ 10 0.56±0.04 10 5.16±5.72 － － － －腓總神經(jīng) 17 4.98±1.08［101.79±21.91］ 17 29.41± 8.47［67.99±19.58］ 17 0.55±0.81 17 1.38±1.89 － － － －腓腸神經(jīng) － － － － － － － － 12 32.12±3.42［93.41±9.81］12 9.71±6.79

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)POEMS綜合征幾種特征性的電生理表現(xiàn)形式。首先，傳導(dǎo)異常與部位相關(guān)。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)失電位的頻率在下肢出現(xiàn)更高。排除失電位的神經(jīng)后，CMAP在下肢減弱也更明顯。但對(duì)于SNAP，在上下肢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的不同，分析可能是因?yàn)镾NAP對(duì)四肢的神經(jīng)病變均較敏感。由于無(wú)電位神經(jīng)在振幅比較時(shí)被除外，因此本研究中SNAP數(shù)據(jù)并不能真實(shí)反應(yīng)實(shí)際情況。這種和部位相關(guān)的電生理特點(diǎn)與患者的臨床表現(xiàn)相一致:即患者的感覺(jué)改變和無(wú)力首先出現(xiàn)在下肢，然后逐漸進(jìn)展到上肢［1，5］。而在病理學(xué)方面，嚴(yán)重的軸索損害也常在下肢神經(jīng)發(fā)生［6］。第二個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)傳導(dǎo)減慢更突出表現(xiàn)在神經(jīng)的中間部分而不是末端，這可以從以下結(jié)果得出:POEMS綜合征的TLI比正常值明顯升高，提示在POEMS綜合征的非遠(yuǎn)端神經(jīng)部分出現(xiàn)明顯傳導(dǎo)速度減慢。這個(gè)特點(diǎn)很明顯與免疫介導(dǎo)脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病不同［7］。免疫介導(dǎo)多發(fā)神經(jīng)病明顯影響末端或其周圍部分，這是因?yàn)榇瞬糠盅X脊液屏障相對(duì)薄弱，更容易受抗體或細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)影響;并且，還經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯 (CB)，這些特點(diǎn)提示POEMS綜合征的多發(fā)神經(jīng)病與免疫介導(dǎo)脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病病理生理機(jī)制不同，由此，推測(cè)POEMS綜合征的發(fā)病機(jī)制中一些非免疫因素可能起到更為重要的作用［8］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢比感覺(jué)神經(jīng)更常見(jiàn)，這可能被誤解為POEMS綜合征中運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)對(duì)致病因素的易患性不同，但更合理的解釋可能與測(cè)定傳導(dǎo)速度時(shí)使用方法不同有關(guān):MNCV必須對(duì)神經(jīng)的中間部分進(jìn)行測(cè)定，而SNCV則是對(duì)末端部分進(jìn)行測(cè)定的。

綜上所述，POEMS綜合征具有自身的電生理特點(diǎn)，傳導(dǎo)異常更常見(jiàn)于下肢，在神經(jīng)的中間部分受累比末端更常見(jiàn)。電生理檢測(cè)可以對(duì)早期診斷POEMS綜合征提供幫助。

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