陳永春，劉苑媛，司壯麗，韓 萍

健康管理是對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程［1］。在西方，健康管理已成為醫(yī)療體系中非常重要的部分，并且被證實(shí)能有效降低個(gè)人罹患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療開(kāi)支［2］。健康管理在我國(guó)還是一個(gè)新概念，其服務(wù)的主要對(duì)象之一是以私營(yíng)企業(yè)管理者為代表的高收入的特殊人群。據(jù)調(diào)查，該人群消化系統(tǒng)疾病患病率達(dá)30.77%，高血糖、高血壓及高血脂發(fā)生率達(dá)23.08%，企業(yè)家群體已成為與膳食、運(yùn)動(dòng)、心理等綜合因素相關(guān)的多種慢性病的高危人群;對(duì)企業(yè)家人群開(kāi)展膳食營(yíng)養(yǎng)健康教育及干預(yù)已刻不容緩［3］。目前以理論教育形式為主的常規(guī)膳食營(yíng)養(yǎng)宣教方法效果并不理想，需要長(zhǎng)期、反復(fù)進(jìn)行，在評(píng)價(jià)宣教效果時(shí)多依賴(lài)于對(duì)象的主觀(guān)感受;實(shí)施難度高、準(zhǔn)確度較低。本研究引入膳食實(shí)物法宣教，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scales，VAS)法進(jìn)行主觀(guān)評(píng)價(jià)，旨在更快速有效地改善企業(yè)管理者對(duì)自身膳食狀況的認(rèn)知。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣方法選取2008年10月—2011年11月在河南邦尼康健康管理公司接受會(huì)員制個(gè)體化健康管理服務(wù)的企業(yè)管理者160例，無(wú)嚴(yán)重疾病及并發(fā)癥，無(wú)文盲。其中男性126例，占78.8%;女性34例，占21.2%;年齡25～60歲，平均 (42.1±5.4)歲。依據(jù)企業(yè)管理者的年齡，將其分為3組:Ⅰ組:年齡≤39歲，共54例，男43例，女11例，平均年齡 (36.5±1.6)歲;Ⅱ組:年齡40～49歲，共80例，男61例，女19例，平均年齡 (45.1±2.8)歲;Ⅲ組:年齡≥50歲，共26例，男22例，女4例，平均年齡(54.0±2.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查及體格檢查 (1)一般情況調(diào)查:包括性別、年齡、文化程度等。(2)膳食調(diào)查:在膳食實(shí)物法之前，采用食物頻率表法調(diào)查企業(yè)管理者既往的食物攝入頻度。(3)體格檢查指標(biāo):包括身高、體質(zhì)量、腰圍 (正常:男＜85 cm，女＜80 cm;超標(biāo):男≥85 cm，女≥80 cm)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI):18.5～23.9 kg/m2為正常;≥24 kg/m2為超重;＜18.5 kg/m2為消瘦。

1.2.2 膳食實(shí)物法 營(yíng)養(yǎng)師基于企業(yè)管理者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、活動(dòng)強(qiáng)度等相關(guān)數(shù)據(jù)，依照中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量 (DRIs)，為其制定標(biāo)準(zhǔn)化食譜，并由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師制作成膳食實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)餐，提供給企業(yè)管理者并由營(yíng)養(yǎng)師做出相應(yīng)解釋。

1.2.3 VAS法是用兩端標(biāo)有0和10的10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺表示攝入量由無(wú)到極多的不同級(jí)別，企業(yè)管理者在尺上標(biāo)記出最能代表其某類(lèi)食物攝入量的點(diǎn)，從0到標(biāo)記點(diǎn)的距離即為膳食認(rèn)知評(píng)分值 (分值從0到100分)［4］。提供膳食實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)餐前，營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)企業(yè)管理者在VAS標(biāo)尺上分別標(biāo)記對(duì)自身家庭膳食和外出膳食中各類(lèi)食物攝入量的評(píng)分;提供一日膳食實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)餐，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)物進(jìn)行講解和說(shuō)明，其后再次應(yīng)用VAS法評(píng)估膳食實(shí)物教育后的認(rèn)知分值;將兩次評(píng)分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4 質(zhì)量控制 設(shè)計(jì)、組織者為本文作者，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)操作培訓(xùn)并考核合格的營(yíng)養(yǎng)師對(duì)企業(yè)管理者進(jìn)行食物頻率調(diào)查、VAS法評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)化食譜制定;由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師為企業(yè)管理者制作“膳食實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)餐”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始資料預(yù)處理，數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究對(duì)象共160人，受教育年限≤9年的占12.5%，10～12年的占18.1%，＞12年的占69.4%。BMI正常者占19.4%，超重者占78.8%，消瘦者占1.8%。腰圍正常者占11.9%，超標(biāo)者占88.1%。具體見(jiàn)表1。

2.2 膳食行為 采用食物頻率表法對(duì)三組企業(yè)管理者的膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，絕大多數(shù)企業(yè)管理者的膳食結(jié)構(gòu)不均衡，對(duì)米及面食、蔬菜的消費(fèi)量最高，肉及禽、蛋類(lèi)的消費(fèi)量較高，而對(duì)水果、魚(yú)及海產(chǎn)品、奶及奶制品的消費(fèi)量低;特別是Ⅱ組，奶及奶制品很少或不吃的比例達(dá)43.7%，僅有8.8%的人每天喝奶，僅有27.5%的人每天吃水果;Ⅲ組魚(yú)及海產(chǎn)品很少或不吃的比例達(dá)42.3%，僅11.5%的企業(yè)管理者每天攝入魚(yú)及海產(chǎn)品。具體見(jiàn)表2。

2.3 家庭膳食認(rèn)知 三組經(jīng)過(guò)實(shí)物法教育后，油、鹽、肉類(lèi)的VAS法評(píng)分均高于教育前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05);主食、蔬菜的VAS法評(píng)分，前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組肉類(lèi)VAS法評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05);油、鹽、主食、蔬菜的VAS法評(píng)分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。具體見(jiàn)表3。

2.4 外出膳食認(rèn)知 三組實(shí)物法教育后，油、鹽、肉類(lèi)的VAS法評(píng)分均高于教育前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05);主食、蔬菜的VAS法評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。三組主食、肉類(lèi)的VAS法評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，油、鹽、蔬菜的VAS法評(píng)分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體見(jiàn)表4。

表1 160例企業(yè)管理者的一般資料〔n(%)〕Table 1 General data of 160 cases enterprise managers

表3 家庭膳食認(rèn)知VAS法評(píng)分比較 (x ±s，分)Table 3 Comparison of dietary cognition about dining home by VASassessment results

表2 主要各組食物消費(fèi)頻度分布〔n(%)〕Table 2 Distribution of the main food consumption frequency

表4 外出膳食認(rèn)知VAS法評(píng)分比較 (，分)Table 4 Comparison of dietary cognition about dining out by VASassessment results

表4 外出膳食認(rèn)知VAS法評(píng)分比較 (，分)Table 4 Comparison of dietary cognition about dining out by VASassessment results

組別 油前鹽后前后主食前后蔬菜前后肉類(lèi)前后Ⅰ組 60.13±16.15 73.04±12.39 52.13±13.05 66.74±13.19 54.52±22.67 51.78±20.67 58.91±18.44 53.00±20.59 56.00±16.84 69.39±16.23Ⅱ組 53.70±16.78 70.64±14.50 54.85±17.65 69.67±16.44 42.33±18.59 40.09±16.92 55.79±14.14 53.18±15.90 53.24±18.12 67.55±15.45Ⅲ組 55.22±16.15 68.89±16.23 51.78±14.26 67.11±14.83 45.00±10.60 52.00±16.65 57.33±15.54 55.44±21.88 41.22±11.09 58.67±7.37 F時(shí)間31.834 30.378 0.120 1.490 26.882 P值 0.000 0.000 0.730 0.224 0.002 F年齡值 1.268 0.550 5.612 0.144 4.293 P值值0.285 0.578 0.005 0.866 0.016

3 討論

3.1 研究的主要結(jié)論 本研究了解了參與健康管理的企業(yè)管理者這一特定人群的膳食特征，膳食結(jié)構(gòu)總的來(lái)說(shuō)不均衡，米及面食、蔬菜、肉/禽、蛋類(lèi)消費(fèi)較高，而水果、魚(yú)及海產(chǎn)品、奶及奶制品的消費(fèi)量低。企業(yè)管理者的膳食結(jié)構(gòu)和膳食認(rèn)知與企業(yè)管理者這一特殊職業(yè)有關(guān)，如他們頻繁外出飲食、工作壓力、心理壓力高于常人等。各年齡組在膳食實(shí)物法教育后對(duì)油、鹽、肉類(lèi)的評(píng)分均高于教育前，而主食、蔬菜的評(píng)分間無(wú)差異。不同年齡組間比較，家庭膳食中肉類(lèi)、外出膳食中主食和肉類(lèi)的VAS法評(píng)分間有差異，這就提示應(yīng)用實(shí)物教育法在改變家庭膳食肉類(lèi)認(rèn)知及外出膳食主食、肉類(lèi)認(rèn)知時(shí)，年齡是一種影響因素。

3.2 本研究的優(yōu)缺點(diǎn) 本研究對(duì)企業(yè)管理者進(jìn)行的膳食實(shí)物法教育結(jié)果顯示，企業(yè)管理者對(duì)油、鹽、肉的認(rèn)知在實(shí)物法教育后有顯著改變，這與其直接將膳食標(biāo)準(zhǔn)餐作為參照物有關(guān);其次，每位企業(yè)管理者皆是采取一對(duì)一的服務(wù)，無(wú)論標(biāo)準(zhǔn)餐還是實(shí)物教育都是個(gè)體化的，提高了教育的有效性。但企業(yè)管理者對(duì)主食、蔬菜的認(rèn)知無(wú)明顯改變，提示企業(yè)管理者的主食、蔬菜占總體的比例適當(dāng)，或膳食實(shí)物法在改變這兩類(lèi)食物認(rèn)知上效果不明顯。VAS法在臨床上被廣泛應(yīng)用于癥狀類(lèi)結(jié)局的評(píng)價(jià)，比如疼痛程度的評(píng)價(jià)，其有效性也被大多數(shù)麻醉醫(yī)生所肯定，在靈敏度方面尤為突出［5－6］。本研究顯示VAS能直觀(guān)地提示企業(yè)管理者的膳食認(rèn)知在實(shí)物法教育前后的差異，使其在短期內(nèi)重新認(rèn)識(shí)自身膳食狀況，了解與標(biāo)準(zhǔn)膳食的差別，使得付之行動(dòng)的傾向性更大。提示未來(lái)膳食實(shí)物法可能在臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域具有更廣闊的應(yīng)用前景。

本文中同時(shí)應(yīng)用了兩個(gè)新方法:膳食實(shí)物法與VAS法，且由于現(xiàn)實(shí)條件限制，未能設(shè)立對(duì)照，研究結(jié)果的可靠性受到影響。從方法學(xué)上，若試圖探討一個(gè)新方法的應(yīng)用，應(yīng)與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行對(duì)照，但對(duì)于膳食攝入量、口感等主觀(guān)感受方面的認(rèn)知評(píng)價(jià)，迄今為止尚未見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)方法。VAS法的局限性:實(shí)施者必須事先準(zhǔn)備好量表、直尺和筆，更重要的是受試對(duì)象必須具備抽象概念的理解能力，否則進(jìn)行VAS比較費(fèi)時(shí);本研究觀(guān)察到部分企業(yè)管理者在VAS上標(biāo)記時(shí)很猶豫，最終確定標(biāo)記點(diǎn)需花一定時(shí)間，這與受教育程度和年齡有關(guān)［7］。實(shí)物法的局限性:實(shí)物法要求制作個(gè)體化的膳食標(biāo)準(zhǔn)餐，并進(jìn)行一對(duì)一的教育，成本較高;能提供定量的膳食標(biāo)準(zhǔn)餐的單位局限于醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，為膳食實(shí)物法的推廣范圍帶來(lái)一定限制。

3.3 與同行研究的比較 通過(guò)檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)與本文同類(lèi)的研究很少，將VAS法應(yīng)用于臨床與膳食的研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，臨床的VAS研究一般針對(duì)單因素的主觀(guān)調(diào)查，如疼痛的強(qiáng)度、滿(mǎn)意度調(diào)查等，而膳食的主觀(guān)描述復(fù)雜，涉及攝食量、飽腹感、口感等多方面，難度更大。

3.4 本文對(duì)同業(yè)者的貢獻(xiàn) 本文首次將膳食實(shí)物方法應(yīng)用于企業(yè)管理者這一特定人群，與前期對(duì)住院糖尿病患者的應(yīng)用研究均提示實(shí)物法可在短期內(nèi)改變企業(yè)管理者對(duì)自身膳食的認(rèn)知［8－9］。根據(jù)健康教育的“知信行”模式，對(duì)自身膳食攝入情況的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，使得合理膳食行為的采取成為可能［10］。VAS法應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道;將膳食實(shí)物法與VAS法聯(lián)合應(yīng)用，既是宣教方法，同時(shí)也是測(cè)試和改變認(rèn)知的方法;因此值得同行的關(guān)注和進(jìn)一步探討。

3.5 下一步研究方向 作者將進(jìn)一步研究膳食實(shí)物法與VAS法聯(lián)合應(yīng)用效果，重點(diǎn)為增加樣本量重復(fù)測(cè)量，再次驗(yàn)證在企業(yè)管理者人群中的應(yīng)用效果;并擴(kuò)展到其他特定人群，如高血壓人群、高血脂人群、肥胖人群等;嘗試設(shè)立對(duì)照，如與傳統(tǒng)宣教方法進(jìn)行對(duì)比。

1 陳君石，黃建始.健康管理師［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:11－12.

2 周芬，孫玉梅.健康管理在慢性非傳染性疾病管理中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(1):42－44.

3 吳惠英，鄭彩娥，李秀央，等.企業(yè)干部242名健康狀況的調(diào)查與分析［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2006，9(1):68－69.

4 曹卉娟，邢建民，劉建平.視覺(jué)模擬評(píng)分法在癥狀類(lèi)結(jié)局評(píng)價(jià)測(cè)量中的應(yīng)用 ［J］.中醫(yī)雜志，2009，7(7):600－602.

5 Katz J，Melzack R.Measurement of pain ［J］.Surg Clin North Am，1999，79(2):231－352.

6 Carlsson AM.Assessment of chronic pain.I.Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale［J］.Pain，1983，16(1):87－101.

7 Randall C，Ihab Isaac，Ahmad Elsharydah，et al.A comparison of the Vebal Rating Scale and the Visual Analog Scale for pain assessment［J］.Anesthesiology，2004，8(1):395.

8 陳永春，許楨，郭艾梅.膳食實(shí)物測(cè)試對(duì)住院糖尿病患者膳食認(rèn)知的影響研究 ［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2010，4(5):279－281.

9 陳永春，陳小梅，許楨，等.膳食實(shí)物宣教對(duì)2型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知情況的影響 ［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2011，5(4):207－210.

10 賈偉廉.健康教育學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:80－82.