呂翠葉，瞿 勇

糖尿病足 (DF)的定義是導(dǎo)致糖尿病患者足或者下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)［1］，通常由感染［2］、血管病變［3］、神經(jīng)病變［4］等因素引起。以上因素在DF發(fā)病機(jī)制中的作用已研究得比較透徹，與DF的關(guān)系也見于諸多報道。本研究從臨床糖尿病患者尿微量清蛋白 (UMA)入手，探討UMA與DF之間可能存在的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007—2010年內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者526例，符合2010年美國糖尿病學(xué)會 (ADA)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除:嚴(yán)重心腦血管疾病、皮膚感染及伴有其他外科疾病患者。其中女 317 例 (60.3%)， 男 209 例(39.7%);年齡 27～75歲，平均 51.5歲，病程3個月～15年，平均7年。

1.2 方法 患者入院即收集24 h尿液，用共振瑞利散射光譜 (RRS)［5］法檢測UMA，然后將患者分成UMA(－)組與UMA(+)組，比較兩組患者DF患病率。對兩組患者中非糖尿病足 (NDF)患者進(jìn)行隨訪觀察，比較兩組DF新發(fā)病例數(shù)。再將UMA(+)NDF患者根據(jù)UMA含量分為UMA＞200 mg/L組與20 mg/L＜UMA≤200 mg/L組，隨訪觀察兩組患者DF新發(fā)病例數(shù)。

DF為發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和 (或)深部組織破壞，潰瘍符合DF Wagner分級1～5級，可經(jīng)皮膚溫度檢查、足背/脛后動脈波動觸診、多普勒超聲技術(shù)、經(jīng)皮氧分壓、踝肱指數(shù)、深淺感覺檢查、皮膚汗腺功能評價、足底壓力檢查輔助診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入選患者24 h UMA水平在1.20～3.86 g/L，其中UMA(+) 患者103例，UMA(－)患者423例，前者DF患病率顯著高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.0000，見表 1)。

2.2 跟蹤觀察68例UMA(+)NDF患者及407例UMA(－)NDF患者1年，前者DF的發(fā)病率顯著高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.05，P ＜0.01，見表2)。

2.3 68例 UMA(+)NDF患者中，UMA＞200 mg/L患者25例，20 mg/L＜UMA≤200 mg/L患者43例，跟蹤觀察1年，前者DF的發(fā)病率顯著高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.05，P ＜ 0.01，見表3)。

表1 UMA(+)組與UMA(－)組患者DF患病率比較〔n(%)〕Table1 Comparison of DFincidence between patients in UMA(+)group and UMA(－)group

表2 UMA(+)NDF患者與UMA(－)NDF患者隨訪1年DF發(fā)病率比較Table 2 Comparison of DF incidence between non－DF patients with UMA(+)and with UMA(－)after one year follow－up

表3 UMA(+)NDF患者UMA＞200 mg/L組與20 mg/L＜UMA≤200 mg/L組隨訪1年DF發(fā)病率比較Table 3 Comparison of DF incidence in UMA(+)non－DF patients with UMA＞200 mg/L and with＜20 mg/L＜UMA≤200 mg/L

3 討論

各國報道DF的發(fā)病率存在很大差別，究其原因，一是診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，二是資料的來源不一致。由于社會經(jīng)濟(jì)狀況、足部護(hù)理知識的缺乏以及穿襪習(xí)慣的不同，不同地區(qū)DF發(fā)病率差別很大［1，6］。同時，感染、血管病變、神經(jīng)病變等是DF發(fā)病的重要因素。由于壓力增大或者糖尿病周圍神經(jīng)病變致糖尿病患者皮膚感覺遲鈍以及血管病變，導(dǎo)致了DF的發(fā)生。已知血管損傷與UMA所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［7］，糖尿病患者體內(nèi)存在著嚴(yán)重氧化應(yīng)激狀態(tài)，活性氧在糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生中起重要作用［8］。體內(nèi)升高的血糖水平引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變［7］，從而導(dǎo)致了UMA的發(fā)生。微量清蛋白沉積在血管、神經(jīng)，又是糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的激活底物之一。在正常情況下，體內(nèi)的活性氧能被抗氧化系統(tǒng)迅速清除，但體內(nèi)高糖狀態(tài)又會導(dǎo)致葡萄糖的氧化應(yīng)激的發(fā)生，各途徑的反應(yīng)導(dǎo)致活性氧過量及氧化應(yīng)激的發(fā)生［9］。微量清蛋白尿通常認(rèn)為是糖尿病腎小球病變的早期指征之一，腎小球基底膜通透性增加導(dǎo)致了蛋白的溢出。氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基［10－11］和內(nèi)皮素沉積［12］是導(dǎo)致腎小球基底膜損傷的重要因素，由此，可通過蛋白是否溢出以及溢出的量來反映氧化應(yīng)激的發(fā)生及其程度。

本研究通過追蹤觀察糖尿病患者UMA與DF之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)UMA(+)者DF患病率顯著高于 UMA(－)者;而對于UMA(+)的NDF患者，追蹤觀察1年，發(fā)現(xiàn)其DF的發(fā)病率顯著高于UMA(－)的NDF患者;進(jìn)一步分析68例UMA(+)的NDF患者UMA水平可知，追蹤觀察1年，患者中UMA＞200 mg/L者DF的發(fā)病率顯著高于20 mg/L＜UMA≤200 mg/L者。故提示UMA的有無與DF的發(fā)病有關(guān)，同時UMA的高低直接決定了DF發(fā)病率的高低。由此我們認(rèn)識到UMA的意義在于早期干預(yù)糖尿病腎病的發(fā)生，干預(yù)糖尿病患者高血糖下氧化應(yīng)激的發(fā)生或發(fā)生程度，對于預(yù)防血管損傷及DF的發(fā)生有極其重要的意義。早期發(fā)現(xiàn)UMA，即提示DF發(fā)生的高風(fēng)險率，可以早期進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。

1 胡邵文，郭瑞林，童金煥.實用糖尿病學(xué)［M］.2版 .北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:450.

2 Senneville E，Morant H，Descamps D，et al.Needle puncture and transcutaneous bone biopsy cultures are inconsistent in patients with diabetes and suspected osteomyelitis of the foot［J］.Clin Infect Dis，2009，48(7):888－893.

3 Mulder H.Matrix metalloproteinases:keys to healthier blood vessels in diabetes? ［J］.Endocrinol，2011，210(1):1 －2.

4 Pham M，Oikonomou D，B?umer P，et al.Proximal neuropathic lesions in distal symmetric diabetic polyneuropathy:findings of high－resolution magnetic resonance neurography［J］.Diabetes Care，2011，34(3):721－723.

5 肖錫林，袁金斌，李強(qiáng)翔，等.尿微量白蛋白檢測新方法研究及臨床評價 ［J］.應(yīng)用化工，2009，4(4):612－615.

6 Hunt DL.Diabetes:foot ulcers and amputations［J］.Clin Evid(Online)，2011，9(26):602.

7 Aslan M，Sabuncu T，Kocyigit A，et al.Relationship between total oxidant status and severity of diabetic nephropathy in type2 diabetic patients ［J］.Nutr Metab Cardiovase Dis，2007，17(10):734－740.

8 Zhang Y，Sun X，Zhang Y，et al.Potential therapeutic value of antioxidants for abnormal prolongation of QT interval and the associated arrhythmias in a rabbit model of diabetes ［J］.Cell Physiol Biochem，2011，28(1):97－102.

9 Wang X，Hai CX.ROSacts as a double－edged sword in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus:is Nrf2 a potential target for the treatment? ［J］.Mini Rev Med Chem，2011，8(24):218－210.

10 Tabak O，Gelisgen R，Erman H，et al.Oxidative lipid，protein，and DNA damage as oxidative stress markers in vascular complications of diabetes mellitus［J］.Clin Invest Med，2011，7(3):163－171.

11 Randazzo J，Zhang P，Makita J，et al.O－rally active multi－ functional antioxidants delay cataract formation in streptozotocin(type 1)diabetic and gamma－irradiated rats［J］.PLoSOne，2011，4(4):189－190.

12 Manea SA，Robciuc A，Guja C，et al.I－dentification of gene variants in NOS3，ET－1 and RAS that confer risk and protection against microangiopathy in type 2 diabetic obese subjects［J］.Biochem Biophys Res Commun，2011，4(3):486－490.