楊少延 莊 花 日照華方中醫(yī)醫(yī)院（山東日照276800）

難治性腎病綜合征（簡(jiǎn)稱難治腎綜）是指原發(fā)性腎病綜合征中頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴和耐藥的病例的總稱。頻繁復(fù)發(fā)指標(biāo)準(zhǔn)8周激素治療腎綜緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或2次以上，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次者；激素依賴指激素撤減過(guò)程中或停用后14d內(nèi)腎綜復(fù)發(fā)者；耐藥指標(biāo)準(zhǔn)療程的激素治療無(wú)效者。難治腎綜水腫在臨床較為常見，與病理類型、激素不規(guī)范使用、感染、勞累等多方面因素相關(guān)，往往病情遷延，治療棘手。2008年10月～2011年4月，筆者采用宣肺利水扶正法治療難治腎綜水腫患者28例，療效較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組54例均為本院門診及住院已確診難治性腎病綜合征水腫患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組28例，男16例，女12例，年齡6歲～65歲，平均42.1±6.7歲，病程1～12年；對(duì)照組26例，男14例，女12例，年齡8歲～63歲，平均39.8±5.3歲，病程1.5～11年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組性別、年齡、病程均無(wú)明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。納入病例：①雙下肢凹陷性水腫；②24h尿蛋白定量大于3.5g；③近期有外感病史或發(fā)熱病史，水腫時(shí)間不大于2周；④排除下肢深靜脈血栓形成、大隱靜脈曲張、淋巴回流受阻、鈣拮抗劑、超敏反應(yīng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病血管病變?cè)蛩滤[。診斷符合依據(jù)1992年《全國(guó)原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要》中腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷具備①雙下肢水腫；②有外感或發(fā)熱史或有咳嗽咯痰等肺經(jīng)癥狀。

治療方法 兩組患者均給予潑尼松片1mg／（kg·d），貝那普利10mg口服，每日1次。低分子肝素5000u皮下注射，每晚1次。根據(jù)病理類型，部分病例同時(shí)給予環(huán)磷酰胺或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。治療組同時(shí)給予宣肺利水扶正湯每日1劑?；痉剑郝辄S、桂枝各12g，黃芪40g，丹參20g，茯苓皮、豬苓、大腹皮各18g，甘草6g，生姜皮5g，大棗10枚。無(wú)惡寒，口干苔黃者加石膏30g，知母15g；腰酸肢冷，舌胖淡者加炮附子、干姜各6g；腰酸，五心煩熱，舌紅少津者加生地、知母各15g。水煎早晚分服。兩組療程均為3周。觀察治療前后癥狀、體征及24h尿蛋白定量、血肌酐（SCr）、血清白蛋白（Alb）水平。

療效標(biāo)準(zhǔn) 水腫按程度分類為輕度：僅顏面或雙膝部以下水腫；中度：水腫超過(guò)膝部延及全身；重度：除全身水腫外，可有胸腔、腹腔積液。顯效：水腫消失，24h尿蛋白定量下降30%以上，血清白蛋白水平上升3個(gè)單位以上，其中至少兩項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。有效：水腫下降一級(jí)或一級(jí)以上，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)有所改善。無(wú)效：癥狀、體征、檢測(cè)指標(biāo)未能恢復(fù)甚至加重。

治療結(jié)果 治療組28例，顯效14例，有效11例，無(wú)效3例，總有效率89.30%；對(duì)照組26例，顯效10例，有效7例，無(wú)效9例，總有效率65.40%；兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P﹤0.05，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)照表

討 論 難治性腎病綜合征占全部腎病綜合征的30% ～50%［1］，發(fā)病機(jī)制主要為免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的炎癥引起的腎臟損傷，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外西醫(yī)治療仍以激素治療為首選，加用環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒類藥物［2］，但療效難達(dá)滿意。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中難治性腎病綜合征應(yīng)屬水腫、腰痛、虛勞等范疇。水腫辨證多因脾氣虛損、脾陽(yáng)虛衰、腎陽(yáng)不足、腎陰虧耗等原因造成水液不能運(yùn)化蒸騰，泛溢肌膚而致。治法多以健脾滲濕、溫補(bǔ)脾腎、養(yǎng)陰利水之劑，方用防己黃芪湯、實(shí)脾飲、真武湯、知柏地黃湯等。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)以上法中醫(yī)辨證施治結(jié)合西藥免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物及抗凝治療療效仍未十分理想，而兼有外感癥狀如惡寒發(fā)熱或兼有肺經(jīng)癥狀如咳嗽咯痰、胸悶氣短者給予宣肺利水之劑往往可使患者小便量迅速增加，水腫消退。進(jìn)而我們對(duì)于水腫時(shí)間小于兩周但無(wú)表證的患者治以宣肺利水之法亦有滿意效果。究其機(jī)理，“肺為嬌臟”為“水之上源”“主氣，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道”，難治性腎病綜合征患者脾腎虧虛為本，感受外邪或勞倦耗氣而使水液宣肅失常，水道不通為標(biāo)?！疤釅亟疑w”，小便自利。同時(shí)應(yīng)注意難治性腎病綜合征患者水腫反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，本虛標(biāo)實(shí)是為基本病機(jī)，祛邪應(yīng)兼扶正，不可一味宣利。方中麻黃、桂枝宣肺解表，是為君藥，茯苓皮、豬苓、生姜皮、大腹皮利水滲濕是為臣藥；重用黃芪補(bǔ)肺腎之氣，丹參活血祛瘀，甘草、大棗補(bǔ)脾和胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共為佐使。本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組方精練，通過(guò)臨床觀察，宣肺利水扶正法治療難治性腎病綜合征水腫明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，療效滿意。

［1］ Fesar V，Zima T，Kalousoya M.Path biochemistry of nephritic syndrome［M］.Adv clim chem，2003，37：173－218.

［2］ Ragazzoni E，Agliata S，Airoldi G，et a1.Nephritic syndrome refectory to conventional therapy［J］.Mieryaurol Nefrol，1999，51（2）：89－94.