郝玉佳，王 睿

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，73歲，因“咳嗽、咳痰、氣短1周”入院。1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色痰，每日約20ml，氣短，無(wú)喘息，發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，無(wú)乏力、食欲不振及夜間盜汗。既往史:腦梗死1年，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈。查體:體溫37.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓120/78mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺呼吸音粗糙，右下肺少許濕啰音。心率80次/min，律齊，無(wú)雜音。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.71×109/L，中心粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.813，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.086，支持感染性疾病。放射科胸片 (見(jiàn)圖1):右下肺野見(jiàn)大片狀高密度影，邊界清晰，密度不均勻，其內(nèi)散在多發(fā)囊狀鈣化影，側(cè)位于右肺前下端，貼近胸壁及膈肌;左肺野未見(jiàn)異常?？紤]炎性假瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤;右側(cè)胸膜鈣化。

初步診斷:社區(qū)獲得性肺炎，炎性假瘤?錯(cuò)構(gòu)瘤?胸膜鈣化。診治過(guò)程:入院后給予抗感染 (左氧氟沙星、頭孢呋辛鈉)、化痰 (氨溴索注射液)及對(duì)癥治療1周后，患者癥狀基本緩解。復(fù)查胸片 (見(jiàn)圖2)與入院時(shí)比較無(wú)明顯變化。遂行胸部CT檢查:雙肺紋理增多、紊亂;右側(cè)胸膜可見(jiàn)長(zhǎng)弧形及條片狀鈣化。提示:支氣管炎，右側(cè)胸膜鈣化。出院診斷:急性支氣管炎，局限性胸膜鈣化。隨訪:患者出院后隨訪4個(gè)月病情無(wú)變化。

2 討論

該患者最初診斷為肺內(nèi)病變，尤其是肺炎，是因?yàn)楦鶕?jù)肺炎的5條診斷標(biāo)準(zhǔn)該患者比較符合?；颊咝啬げ∽兎秶^大，誤診與胸片檢查的局限性有一定的關(guān)系。仔細(xì)分析該患者胸片表現(xiàn)與初診斷還是有許多不符之處，疑點(diǎn)有:(1)從胸片上的病變范圍來(lái)看應(yīng)該是上大葉性肺炎，但是其形態(tài)不規(guī)則，也不完全占據(jù)一個(gè)葉或段與大葉性肺炎顯然不符。(2)病變邊界相對(duì)清楚與肺炎早期邊界模糊不清不符。(3)病變密度不均勻，且出現(xiàn)鈣化，與肺炎吸收消散后出現(xiàn)的條索狀陰影不符。(4)病變范圍較大而自覺(jué)癥狀較輕。此外與肺炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤亦有不符之處。肺炎性假瘤大多位于肺的表淺部位，其形態(tài)多為圓形、橢圓形或類圓形。而絕大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤 (約80%以上)生長(zhǎng)在肺的周邊部，緊貼于肺的臟層胸膜之下，有時(shí)突出于肺表面，其典型鈣化呈爆米花樣。臨床上一般無(wú)癥狀，查體也無(wú)陽(yáng)性體征。

該患者無(wú)既往呼吸系統(tǒng)疾病提供，對(duì)其局限性胸膜增厚、鈣化的病因難以明確。但出現(xiàn)此類變化的常見(jiàn)疾病可有結(jié)核性胸膜炎尤其是包裹性胸膜炎，慢性膿胸、外傷、結(jié)締組織病等。

圖1 入院時(shí)胸片F(xiàn)igure 1 Chest radiograph at the time of admission

圖2 治療1周后胸片F(xiàn)igure 2 Chest radiograph after treatment1 week