蔣豐智，黃道政

老年患者免疫力低下，容易引起各種嚴(yán)重感染，發(fā)生膿毒癥及其所致的膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合征 (MODS)，是常見(jiàn)的死亡原因［1］，其中高齡患者發(fā)生膿毒性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況更為復(fù)雜，本文回顧性分析高齡膿毒性休克患者脈波指數(shù)連續(xù)心排量 (PICCO)首次置管時(shí)測(cè)得的血管外肺水指數(shù) (ELWI)，探討其特點(diǎn)及其對(duì)臨床預(yù)后判斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年5月—2011年5月期間入住廣東省人民醫(yī)院老研所ICU的高齡膿毒性休克患者，年齡≥75歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)指南［2］。排除年齡＜75歲，有動(dòng)脈置管禁忌證以及操作未征得患方同意者。共有29例高齡膿毒性休克患者納入本觀察，平均年齡 (83.7±5.1)歲，根據(jù)患者住院28d時(shí)疾病轉(zhuǎn)歸情況分為存活組與死亡組，感染部位主要是肺部感染和血行感染，兩組年齡、性別、感染來(lái)源無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 入組時(shí)經(jīng)頸內(nèi)或右鎖骨下靜脈穿刺置入三腔深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 (CVP)，經(jīng)左或右股動(dòng)脈置入PICCO導(dǎo)管 (4F，PV2014L16)，并連接到PICCO模塊，同時(shí)接壓力換能器監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。開(kāi)啟PICCO監(jiān)測(cè)模式后按照監(jiān)護(hù)儀屏幕提示操作，基線穩(wěn)定時(shí)自中心靜脈導(dǎo)管快速 (5s內(nèi))注入0～4℃冰鹽水15～20ml，屏幕自動(dòng)輸出計(jì)算數(shù)據(jù)，連續(xù)測(cè)量3次，參數(shù)誤差均在15%以內(nèi)取其平均值。記錄患者的EVLWI、CVP、心率 (HR)、平均動(dòng)脈壓 (MAP)、動(dòng)脈血乳酸 (Lac)濃度和急性生理和慢性健康 (APACHEⅡ)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料以 (±s)表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù) (M)及四分位數(shù)間距 (Q)表示。兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊用非參數(shù)秩和Mann－Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制EVLWI對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的ROC曲線，依據(jù)曲線下面積(AUC)確定截割點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料分析 29例高齡膿毒性休克患者死亡17例，死亡率為58.6%。兩組患者的MAP、CVP、Lac比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，APACHEⅡ評(píng)分存活組與死亡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，死亡組的HR與存活組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.001)?；颊逧VLWI在 (6.5～29.9)ml/kg范圍，僅存活組3例＜7.0ml/kg，死亡組與存活組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.007)。

2.2 EVLWI與預(yù)后的診斷實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià) 描繪EVLWI的ROC曲線，擬10.0ml/kg定為截割界點(diǎn)，EVLWI≥10.0ml/kg時(shí)預(yù)測(cè)死亡發(fā)生的敏感度為94.1%，特異性為66.7%，即陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73.8%，陰性預(yù)測(cè)值為45.9%。

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinicalmaterial between two groups

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的提升，有越來(lái)越多高齡患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，MARTIN等的調(diào)查顯示，65歲以上老年人占膿毒癥病例的64.9%，病死率隨著年齡增加而增加，年齡是病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［3］，所以準(zhǔn)確判斷疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后對(duì)于提高ICU救治和管理水平有重要意義。

APACHEⅡ評(píng)分在評(píng)估疾病危重程度方面有較廣泛的應(yīng)用，但其意義仍有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為老年MODS患者術(shù)后24h的APACHEⅡ評(píng)分只能反映患者當(dāng)時(shí)病情的危重程度，對(duì)預(yù)后無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，可能與老年患者機(jī)體反應(yīng)性較低，全身癥狀不明顯有關(guān)［4］。本觀察的兩組入選時(shí)APACHEⅡ評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)P值偏大和樣本量較小，也需審慎對(duì)待。有人認(rèn)為L(zhǎng)ac水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，但目前更多觀點(diǎn)認(rèn)為單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的Lac濃度只能說(shuō)明此時(shí)的組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系，不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀態(tài)、疾病的發(fā)展情況，而需動(dòng)態(tài)測(cè)定乳酸清除率評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者預(yù)后［5］，本研究也未發(fā)現(xiàn)兩組入選時(shí)的Lac濃度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

臨床上應(yīng)用PICC0助感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估并指導(dǎo)治療，是一種成熟、有效、結(jié)果可靠的方法。EVLWI為PICCO所特有，是惟一能定量監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管通透性的床邊參數(shù)，肺血管通透性反映了肺損傷的程度，肺水腫也是感染性休克治療的難點(diǎn)，EVLW已成為預(yù)測(cè)危重病人疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，本觀察兩組間MAP、CVP比較無(wú)差別，EVLWI、HR則有顯著性差異，且兩組高齡患者中的EVLWI有非常顯著性差異。EVLWI正常值在3.0～7.0ml/kg，僅在嬰幼兒相對(duì)偏高［7］，大于7.0ml/kg提示有肺水腫，超過(guò)正常2倍就會(huì)影響氣體彌散和肺功能，出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征［6］，本觀察的患者測(cè)得的EVLWI絕大部分超過(guò)7.0ml/kg，表明其存在不同程度的肺水腫。Sturm和Sakka回顧分析了337個(gè)危重病人的EVLWI水平，發(fā)現(xiàn)EVLWI＞15ml/kg患者死亡率為65%，而EVLWI＜10 ml/kg死亡率為33%［8］。在此發(fā)現(xiàn)高齡膿毒性休克患者首次置管時(shí)EVLWI≥10.0ml/kg時(shí)死亡率為82.6%，以10.0ml/kg為截割界點(diǎn)，預(yù)測(cè)死亡發(fā)生的敏感度94.1%，特異性為66.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)73.8%，陰性預(yù)測(cè)值45.9%，診斷實(shí)驗(yàn)的效能高，有較好的幫助判斷臨床預(yù)后的意義，且與前述資料對(duì)比，明顯說(shuō)明高齡患者對(duì)肺水耐受能力更差，應(yīng)與其心肺儲(chǔ)備能力更差相關(guān)。由上可見(jiàn)，高齡膿毒性休克患者首次置管時(shí)PICCO參數(shù)中的EVLWI有很好的判斷預(yù)后意義，將10.0ml/kg作為一個(gè)很重要的界點(diǎn)，或?qū)τ诖祟惣膊』颊叩木戎斡兄匾饬x。

1 Dombrovskiy VY，Martin AA，Sunderram J，et al.Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States:a trend analysis from 1993 to 2003 ［J］.Crit Care Med，2007，35(5):1244－1245.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(4):344－349.

3 Martin GS，Mannino DM，Moss M.The effect of age on the development and outcome of adult sepsis［J］.Crit Care Med，2006，34(1):15－21.

4 賴智德，林坦.老年多器官功能障礙綜合征患者連續(xù)APACHEⅡ評(píng)分的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20(2):140－141.

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