郭春莉，付 強(qiáng)，張啟明

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國標(biāo)準(zhǔn)化研究院標(biāo)準(zhǔn)化理論與教育研究所，北京 100088；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

腸熱腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分)為：里熱熾盛，腑氣不通，以發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，腹脹硬滿、疼痛拒按，舌紅苔黃少津，脈沉數(shù)等為常見癥的證候。研究符合中醫(yī)自身特點(diǎn)的“中醫(yī)療效”評(píng)價(jià)方法是發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)與特色的重要環(huán)節(jié)?！白C候”是中醫(yī)對(duì)不同生命狀態(tài)的分類方法，是中醫(yī)立法處方及判定診療效果的依據(jù)。中醫(yī)療效的判定是通過分析患者癥狀(包括體征)的變化做出的整體判斷。所以，我們可以從證候與癥狀關(guān)系的角度研究中醫(yī)評(píng)價(jià)診療效果的方法。

1 研究方法

1.1 近現(xiàn)代名中醫(yī)復(fù)診醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建

1.1.1 醫(yī)案的納入標(biāo)準(zhǔn) 1)在歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中，近現(xiàn)代醫(yī)案的書寫相對(duì)規(guī)范，且大都描述了疾病的整個(gè)診治過程。如《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》。這些醫(yī)案描繪了診治過程中病情和四診信息的動(dòng)態(tài)演變過程。以《全國中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄》[1]為指導(dǎo)，全面挑選民國以來中醫(yī)臨床名家的醫(yī)案專著。2)醫(yī)家判定為診療有效的醫(yī)案：諸如醫(yī)案中出現(xiàn)諸癥痊愈，稍事調(diào)養(yǎng)而愈，諸癥均減，大勢(shì)漸平，證情見改善，病情告愈等描述。3)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科醫(yī)案。

1.1.2 醫(yī)案的排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非復(fù)診醫(yī)案。2)沒有明確的病情判定結(jié)果的醫(yī)案。3)在2診至終診過程中添加新證候的病例。例如：初診時(shí)辨證為肝腎陰虛證，在2診至終診過程中新添加了肝氣郁結(jié)證，則該病例剔除。4)對(duì)于在2診至終診過程中，如果由于感冒，飲食不慎等誘因?qū)е虏∏槌霈F(xiàn)變化，則把該病例剔除。5)醫(yī)家判定為診療無效的醫(yī)案：既沒有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)癥狀，而新出現(xiàn)的癥狀又起到了加重病情的作用。

復(fù)診醫(yī)案數(shù)據(jù)庫情況：該復(fù)診醫(yī)案數(shù)據(jù)庫共收錄235位近現(xiàn)代名老醫(yī)家醫(yī)案3 932個(gè)病例。

1.2 總結(jié)四診信息變化和病情變化的語言表達(dá)規(guī)律 通過分析醫(yī)案的語言特點(diǎn)總結(jié)四診信息和病情演變的語言表達(dá)規(guī)律。如原文描述為“痰鳴大減”“神志漸清”可判定為相應(yīng)癥狀緩解；“證有轉(zhuǎn)機(jī)”，可判定為病情緩解。

1.3 證候提取與規(guī)范原則 1)盡量多的保留原有信息，使得將被提取的證候信息組合時(shí)，能更接近原文證候。如：脾腎陽虛可提取出脾陽虛，腎陽虛。2)對(duì)于不能準(zhǔn)確提取證候信息的部分，則保留原文，不加以提取與拆分。如僅將“脾胃不和”保留為“脾胃不和”；正氣虛，非氣虛證，可舍之；病位在“中”，不可理解為“中焦”，可舍之。3)對(duì)于提取后信息嚴(yán)重丟失，分成的證候信息不能合成原文證候的情況，則保留原文，不加以提取與拆分。如“上熱下寒證”。4)有的醫(yī)案沒有明確的辨證，可從二級(jí)標(biāo)題、治則治法中推出，但是推出的結(jié)論必須唯一。如“益氣養(yǎng)陰”=氣虛證，陰虛證。5)不能依據(jù)癥狀推測(cè)病位。如根據(jù)“頭痛”確定病位在“頭”，根據(jù)“嘔吐”確定病位在“胃”是錯(cuò)誤的。6)按語內(nèi)容常為后人所加，不予錄入。7)注意經(jīng)脈病與六經(jīng)病的區(qū)分。“病在陽明”可能是“足陽明胃經(jīng)”“陽明病”“胃”中的一個(gè)，不能判斷則寧愿舍棄。足陽明胃經(jīng)≠胃，病在陽明≠陽明病。

根據(jù)以上原則從原文證候中提取病例數(shù)≥10的屬于臟腑辨證體系的證候共43個(gè)。其中腸熱腑實(shí)證醫(yī)案54例。

1.4 癥狀提取與規(guī)范原則 1)對(duì)四診信息進(jìn)行合并、拆分、分類。如：對(duì)肌體瘦弱的描述有消瘦、風(fēng)消、脫肉、脫形、大肉消脫、羸瘦、四肢瘦削、形體羸瘦、虛弱、羸弱等，可將“消瘦”作為正名。對(duì)多個(gè)癥狀混雜一起的名稱進(jìn)行拆分，如嘔惡拆分為“惡心”和“嘔吐”。2)癥狀的整理遵循變量的獨(dú)立性原則：在進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，必須保證各變量之間是相互獨(dú)立的，即某一變量不能包含于另一變量中。如：眼瞼浮腫，下肢浮腫，腳踝浮腫，全身浮腫等就不是獨(dú)立的變量,必須統(tǒng)一為浮腫這一變量。3)如果在2診至終診中描述到某一癥狀好轉(zhuǎn)，如“納增”，就可以推斷初診是“納少”，應(yīng)把“納少”補(bǔ)充到初診中；6 d未大便,則可以推斷初診時(shí)就存在大便秘結(jié)，其他癥狀也如此處理。4)對(duì)于“諸癥好轉(zhuǎn)”“諸癥皆減輕”等描述，按照嚴(yán)格遵循原文的原則，判定所有癥狀均好轉(zhuǎn)。5)癥狀的拆分應(yīng)遵循癥狀觀測(cè)屬性單一性原則，如脈細(xì)滑數(shù)，應(yīng)作3個(gè)癥狀處理：脈細(xì)，脈滑，脈數(shù)；眩暈拆分為目眩，頭暈2個(gè)癥狀。

1.5 個(gè)案分析 個(gè)案分析強(qiáng)調(diào)針對(duì)一個(gè)具體的實(shí)例逐步深入研究。由于本數(shù)據(jù)庫所收集的中醫(yī)病案存在嚴(yán)重的選擇偏倚，所以，對(duì)于這些資料的整理應(yīng)深入分析每一個(gè)獨(dú)特病案的演變過程，從中提煉出體現(xiàn)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)特色的信息點(diǎn)。探討中醫(yī)常見證候的復(fù)合特點(diǎn)，并討論中醫(yī)判斷證候改善的臨床特征。

2 研究結(jié)果

2.1 腸熱腑實(shí)證與其他證候的關(guān)系 腸熱腑實(shí)證在臨床上經(jīng)常與以下證候復(fù)合出現(xiàn)：肝郁氣滯；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；脾氣虛。

2.2 標(biāo)志腸熱腑實(shí)證改善的臨床特征 以腸熱腑實(shí)證的國家診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分)為依據(jù)，從近現(xiàn)代復(fù)診醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中按照出現(xiàn)頻率的高低對(duì)國家診斷標(biāo)準(zhǔn)中涉及的癥狀(包括體征)進(jìn)行排序。分析每一個(gè)臨床特征的變化屬性及變化過程：從癥狀的劇烈程度、發(fā)作次數(shù)、誘發(fā)加重與緩解的因素、性質(zhì)等諸方面分析該癥狀如何變化標(biāo)志證候的改善。見表1。

表1 標(biāo)志腸熱腑實(shí)證改善的臨床特征

3 討論

3.1 腸熱腑實(shí)與其他證候關(guān)系探討 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：邪熱內(nèi)結(jié)陽明，陽明腑實(shí)，熱極生風(fēng)，或熱甚津傷，筋脈失養(yǎng)致筋脈拘急而發(fā)肝風(fēng)。

肝郁氣滯、脾氣虛：脾主運(yùn)化，與胃相表里。飲食失節(jié)，勞倦傷脾，運(yùn)化失司，氣虛推動(dòng)無力，痰瘀內(nèi)生，糟粕無力排出，與實(shí)熱互結(jié)胃腸。所以，腸熱腑實(shí)與肝郁氣滯、脾氣虛常夾雜出現(xiàn)。

3.2 標(biāo)志腸熱腑實(shí)證改善的臨床特征分析 外邪入里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結(jié)成實(shí)，阻滯于中，即產(chǎn)生腸熱腑實(shí)證。本研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)志腸熱腑實(shí)證改善的主要臨床特征有：大便次數(shù)增多，瀉出大量稀水樣便，或者干結(jié)黑便，腥臭難聞；舌苔由黃色轉(zhuǎn)白；腹部脹痛拒按或者絞痛(飲食后加重)程度減輕；胃脘處灼熱感覺消失；煩渴喜飲減輕；舌紅轉(zhuǎn)淡；舌燥苔變潤(rùn)。

[1]薛清錄. 全國中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1991.