陳一心,王駿飛,邱旭升,鄭欣,熊進(jìn)

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210008)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上的常見(jiàn)病,一般采用手法復(fù)位、石膏或小夾板固定。對(duì)于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折,保守治療常常導(dǎo)致橈骨高度丟失,嚴(yán)重?fù)p害腕關(guān)節(jié)功能。自2009年 1月至 2011年 1月期間,我們采用閉合復(fù)位、外固定支架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療了 64例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者。本文就這些病例進(jìn)行回顧性地分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折包括[1]:背側(cè)粉碎范圍超出掌背側(cè)距離的 50%,干骺端掌側(cè)皮質(zhì)粉碎,原始X線片背傾角大于等于20°,原始X線片骨折橫向移位大于等于10mm,原始 X線片橈骨縮短大于等于 5mm,關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折,合并尺骨骨折。64例手術(shù)后 1～3年的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者,男 22例,女 42例,年齡 42～79歲。開(kāi)放性骨折 11例,閉合性骨折 53例。所有患者均采用閉合或有限切開(kāi)復(fù)位、外固定支架輔助多根克氏針固定。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉后,在X線透視下,先對(duì)橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行初步的復(fù)位。在第2掌骨基底和橈骨遠(yuǎn)端作一小切口,鈍性分離至骨面,直視下擰入直徑2.5mm螺紋釘達(dá)對(duì)側(cè)皮質(zhì),安裝外固定支架。在X線透視下,牽引復(fù)位橈腕關(guān)節(jié),恢復(fù)橈骨高度,鎖緊外固定架。根據(jù)骨折塊的移位方向,在X線透視下,進(jìn)一步撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面、掌傾角和尺偏角,加用多根克氏針固定。骨缺損嚴(yán)重時(shí),在 X線引導(dǎo)下,作小切口,分離至骨缺損處,植入同種異體骨或自體骨。根據(jù)術(shù)后X線片顯示的骨折愈合情況,術(shù)后6～8周去除外固定架,逐步功能鍛煉,再6～10d后拔除克氏針。

1.3 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者開(kāi)始掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉,同時(shí)進(jìn)行前臂旋前和旋后鍛煉。

1.4 療效評(píng)估 攝左、右手的正、側(cè)位 X線片,在 X線片上測(cè)量橈骨高度、尺偏角、掌傾角。評(píng)估左、右手的尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋前、旋后的活動(dòng)范圍。采用 Gartland-Werley功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能,優(yōu)秀:0～2分;良好:3～8分;一般:9～14分 ;差:大于等于 15分[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均表示為 SD,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS軟件包。橈骨高度、尺偏角、掌傾角、尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋前、旋后均采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

64例患者,術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與對(duì)側(cè)正常腕關(guān)節(jié)相比,背伸和尺偏范圍顯著小于正常腕關(guān)節(jié),掌屈、橈偏、旋前和旋后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。橈骨高度和尺偏角與對(duì)側(cè)正常腕關(guān)節(jié)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,掌傾角顯著小于正常腕關(guān)節(jié) (見(jiàn)表2)。根據(jù) Gartland-Werley功能評(píng)分 ,術(shù)后優(yōu)13例 ,良 45例,一般 6例,差 0例,優(yōu)良率 90.6%。未出現(xiàn)第2掌骨骨折、螺紋釘和交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性骨萎縮等并發(fā)癥。4例發(fā)生克氏針釘?shù)栏腥?,經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。1例橈神經(jīng)淺支神經(jīng)損傷,口服甲鈷胺3個(gè)月后癥狀消失。

表1 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估(±s,°)

表1 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估(±s,°)

表2 腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)估(±s)

表2 腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)估(±s)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折閉合復(fù)位石膏固定后易再移位,主要原因是石膏固定不能提供縱向牽引力來(lái)對(duì)抗肌肉的牽拉與擠壓[3],從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮、掌傾角及尺偏角減小、難以維持關(guān)節(jié)面平整等,繼發(fā)疼痛、腕關(guān)節(jié)和前臂功能障礙。我們回顧性地分析了外固定支架結(jié)合克氏針固定微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的療效和并發(fā)癥,雖然腕關(guān)節(jié)的背伸、尺偏活動(dòng)范圍和掌傾角顯著小于正常腕關(guān)節(jié),但手術(shù)后1～3年,上述指標(biāo)均恢復(fù)到正常腕關(guān)節(jié)的 75%～85%。Gartland-Werley功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá) 90.6%,未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。表明閉合復(fù)位、外固定支架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定不失為治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的有效方法之一。

切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定也是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的常用方法。隨著鎖定鋼板的不斷改進(jìn)和完善,鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端的療效顯著提高,但鎖定鋼板價(jià)格較貴、創(chuàng)傷相對(duì)較大,還會(huì)引起肌腱刺激、肌腱斷裂等并發(fā)癥,常需二次手術(shù)取出。因此,外固定支架在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中仍具有重要地位。Kapoor等[4]比較了閉合復(fù)位石膏外固定、閉合或切開(kāi)復(fù)位外固定支架固定和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定三種方法治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效,結(jié)果表明,外固定支架固定組優(yōu)良率 80%,鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率 63%,石膏固定組優(yōu)良率 43%。

外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的最大優(yōu)勢(shì)在于能提供縱向牽引力,維持橈骨的高度。 Batra等[5]研究表明,橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)腕關(guān)節(jié)功能損害最大的因素是橈骨縮短,相關(guān)系數(shù)為 1.007。我們隨訪結(jié)果表明,手術(shù)后 1～3年的橈骨高度與正常腕關(guān)節(jié)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Gartland-Werley功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá) 90.6%。我們的研究結(jié)果支持Batra的觀點(diǎn),表明外固定支架能有效維持橈骨高度。

外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折也存在一些缺陷。橈腕關(guān)節(jié)過(guò)度的縱向牽引力會(huì)加重韌帶損傷,不利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),輔助經(jīng)皮克氏針固定可彌補(bǔ)外固定架的這一缺陷。運(yùn)用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí),我們無(wú)法定量最佳縱向牽引力。恢復(fù)橈骨高度后,如果透視發(fā)現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié) (橈-月,橈-舟關(guān)節(jié))間隙較對(duì)側(cè)正常腕關(guān)節(jié)顯著增寬,可采用多根克氏針固定骨折端,降低外固定架的縱向牽引力。單純運(yùn)用外固定支架難以恢復(fù)掌傾角,即使采用多根克氏針固定效果也不佳。我們研究發(fā)現(xiàn) ,術(shù)后 1～3年掌傾角顯著小于正常對(duì)照組,但腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley功能評(píng)分優(yōu)良率為 90.6%。有研究表明[5],只要掌傾角大于-10°,腕關(guān)節(jié)的功能不會(huì)受到損害,這與我們的研究結(jié)果一致。

外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的并發(fā)癥也不容忽視。第2掌骨骨折、螺紋釘松動(dòng)、橈神經(jīng)淺支損傷、釘?shù)栏腥?、交感神?jīng)性萎縮是外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥。安置螺紋釘時(shí),作小切口,直視下鈍性分離至骨面,確保螺紋針穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì) ,這樣能有效避免第2掌骨骨折,防止螺紋釘松動(dòng)。在橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)皮克氏針固定時(shí),按照我們提出的安全區(qū)進(jìn)針能有效避免橈神經(jīng)淺支損傷[6]。避免橈腕關(guān)節(jié)的縱向過(guò)度牽拉,過(guò)度牽拉不僅會(huì)損害腕關(guān)節(jié)功能,還有可能導(dǎo)致第2掌骨骨折和交感神經(jīng)性萎縮。手術(shù)后保持釘孔周?chē)稍?常規(guī)點(diǎn)滴酒精或碘伏,每天1～2次,能有效防止釘?shù)栏腥尽?/p>

[1] 黃健華,陳一心,宋知非.外固定支架在橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)中的應(yīng)用 [J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(5):128-132.

[2] McKenna J,Harte M,Lunn J,et al.External fixation of distal radial fractures[J].Injury,2000,31(8):613-616.

[3] TrumbleTE,Culp RW,Hanel DP,et al.Intraarticular fractures of the distal aspect of the radius[J].Instr Course Lect,1999(48):465-480.

[4] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intraarticular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

[5] Batra S,Gupta A.The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury,2002,33(6):499-502.

[6] Chen Y,Zheng X,Wang J,et al.Reliable techniques to avoid damaging the superficial radial nerve due to percutaneous Kirschner wire fixation of the distal radius fracture through the radial styloid process[J].Surg Radiol Anat,2010,32(8):711-717.