曾蔚林,陳魯峰,王慶敏,歐清彬

(福建省漳州市中醫(yī)院骨一科,福建 漳州 363000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常見的骨折,傳統(tǒng)治療有加墊復(fù)位、臥床、支具固定及藥物治療等,需長時間臥床,易致嚴(yán)重的并發(fā)癥。在影像設(shè)備輔助下經(jīng)皮向病椎注入填充物是治療OVCF的有效方法[1]。我院2008年1月至2010年 12月對 62例新鮮及陳舊性 OV CF患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù) (precutaneous vertebroplasty,PVP)治療,現(xiàn)就其臨床效果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月,對62例陳舊性骨折及新鮮骨折(自有腰背部疼痛癥狀起,超過3周為陳舊性骨折)患者,共 80個椎體進行了經(jīng)皮椎體成形術(shù)。其中新鮮骨折 (A組 )42例 ,56個椎體 ,男 14例 19個椎體 ,女28例 37個椎體;年齡 65～89歲,平均 76.2歲。 38例患者有跌倒外傷病史。單椎體骨折 30例,其中 T101例,T113例,T125例,L111例,L26例,L33例,L41例;兩個椎體骨折10例,其中 T11、T121例 ,T12、L16例 ,L1、L22例 ,T12、 L21例;3個椎 體骨 折 2例 ,均為 T11、 T12、 L1。陳舊 性骨折 (B組 )20例 ,24個 椎體 ,男 7例 8個 椎體 ,女 13例 16個 椎體 ;年 齡 67～90歲,平均 77.2歲。 16例患者有跌倒外傷病史。單椎體骨折 16例,其中 T122例 ,L112例,L21例 ,L31例;兩個椎體骨折 4例 ,其中 T12、L12例 ,L1、 L22例。

1.2 臨床癥狀及影像學(xué)檢查 62例患者均有腰背部疼痛,平臥位疼痛減輕,坐位或者站立疼痛加重,無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征,查體胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛。所有患者術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI及CT檢查。經(jīng)X線側(cè)位片判斷椎體骨折形態(tài),MRI進一步明確新鮮骨折還是陳舊性骨折,CT檢查明確椎體骨皮質(zhì),特別是后壁骨皮質(zhì)是否完整。所有患者CT檢查顯示椎體后壁骨皮質(zhì)無破裂。其中 A組MRI顯示壓縮椎體 T2加權(quán)圖像大多夾雜稍高信號,5例患者椎體壓縮只為1/4～1/3,其余均壓縮達到或超過1/2。 B組 MRI顯示壓縮椎體 T2加權(quán)圖像呈低信號或等信號,患者椎體壓縮超過 1/2。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)過體位復(fù)位。采用單側(cè)椎弓根穿刺。患者俯臥體位,C型臂X線機透視定位患椎。局部麻醉后,在椎弓根左側(cè) 10點鐘或右側(cè) 2點鐘位置穿刺,并與矢狀面成約15°夾角。反復(fù)透視以確保穿刺針由病椎的椎弓根中心進入,側(cè)位透視穿刺針尖到達椎體后緣前端2～3mm,正位透視到椎弓根內(nèi)緣,沿導(dǎo)針置入工作套管,建立工作通道。將椎體鉆沿工作套管方向鉆入達到椎體合適的位置后取出(一般到達椎體前緣后約 3～5mm,或于椎體塌陷最低處)。調(diào)制丙烯酸樹脂Ⅲ型骨水泥(含鋇)至黏稠狀態(tài),在正側(cè)位X線間斷透視監(jiān)控下,沿工作套管將裝有骨水泥的水泥注入器置入,深度一般到達椎體前緣后約 3～5mm,并緩慢推注骨水泥(一個水泥注入器骨水泥量約1.5 mL),在第二個骨水泥注入器置入時再向后退 2 mm,以此類推,一般注入骨水泥量 4.5～6.0mL左右。X線透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤,邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止。若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。注射后針芯置入工作通道,旋轉(zhuǎn)工作通道使通道周圍的骨水泥與椎體內(nèi)的骨水泥分離,便于隨后套管拔除和防“拖尾”現(xiàn)象。待骨水泥干涸后拔除套管。術(shù)后生命征平穩(wěn)后送返病房,術(shù)后24 h后可在腰圍保護下站立行走,使用抗生素 2 d,并行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 療效判定 術(shù)前及術(shù)后 1d進行疼痛視覺類比評分(visual analogue scale,VAS)。術(shù)前、術(shù)后 1d及術(shù)后半年以上復(fù)查X線片,在側(cè)位X線片上測量傷椎椎體高度(椎體上下終板中心之間距離),記錄術(shù)后傷椎高度增加值。觀察相鄰椎體是否有骨折。測量術(shù)前術(shù)后 Cobb角,計算 Cobb角糾正度數(shù)。骨水泥滲漏的判斷以術(shù)中X線正側(cè)位透視目測為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計軟件包 SPSS 11.5進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用±s表示 ,采用t檢驗;計數(shù)資料采用i2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例患者術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解或消失。兩組患者單個椎體的手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、術(shù)后傷椎高度增加、Cobb角糾正度數(shù)及 VAS評分見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組 80個椎體均穿刺成功 ,無椎管內(nèi)骨水泥滲漏。 A組發(fā)生 17個椎體骨水泥滲漏,其中椎體側(cè)方滲漏 (包括椎旁靜脈叢滲漏 )7個、椎體前緣滲漏 4個,上下終板滲漏6個;B組 9個椎體發(fā)生骨水泥滲漏,其中椎體側(cè)方滲漏4個,椎體前緣滲漏 2個,上下終板滲漏3個。兩組骨水泥滲漏率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。骨水泥滲漏均未出現(xiàn)臨床癥狀,未予特殊處理。兩組術(shù)后均無感染、肺栓塞或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

兩組手術(shù)時間比較無顯著性差異(P＞0.05),A組注入的骨水泥量較多,術(shù)后傷椎高度增加量亦明顯大于 B組,術(shù)后 Cobb角糾正度數(shù)亦明顯大于 B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后VAS與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05),同時間點組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)。隨訪6～30個月,平均 16.2個月,無患椎再骨折和鄰近椎體骨折發(fā)生,且椎體高度維持基本滿意,患椎形態(tài)無明顯改變。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體骨折是老年患者的多發(fā)病、常見病。因其骨質(zhì)疏松 ,骨密度降低,骨的微觀結(jié)構(gòu)退變,骨小梁變薄、變細(xì),出現(xiàn)斷裂,骨的脆性增加,這種疏松而脆弱的椎體受外界壓力時很容易發(fā)生壓縮性骨折和塌陷變形。對此類骨折,較少有人分為陳舊性骨折和新鮮骨折,但在我院收治的患者中,由于農(nóng)村就醫(yī)條件不足或基層醫(yī)護認(rèn)識不足而延誤了診治。陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折如果已經(jīng)愈合,在影像學(xué)上僅表現(xiàn)為椎體楔形變或雙凹樣等改變,在MRI上沒有椎體水腫等信號變化。未愈合的陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折一般也僅表現(xiàn)為 MRI上彌散性信號改變,X線片或 CT片無裂隙征改變。而新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在MRI上表現(xiàn)出與周圍界限清晰的信號變化區(qū)域,X線片或 CT片可見裂隙征改變。本組的 24個陳舊性骨折椎體中,有 20例患者是在基層醫(yī)院保守治療效果欠佳后轉(zhuǎn)入我院,經(jīng)MRI確診后行PVP治療。

文獻[2,3]報道 PVP的骨水泥滲漏率可高達 55%～79%。骨水泥滲漏入椎間盤幾乎都是通過椎體的裂隙,Peh等[2]認(rèn)為這樣高的滲漏率可能與這些裂隙有關(guān)。為了減少骨水泥滲漏,目前亦采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),球囊擴張所造成的空腔使骨水泥易于注入,減少了滲漏[4],但是也有報道球囊擴張椎體后凸成形術(shù)仍有不低的骨水泥滲漏率[5]。為了進一步減少骨水泥的滲漏,出現(xiàn)了應(yīng)用 fabric pod的椎體后凸成形術(shù)[6]。但不管是椎體后凸成形術(shù)還是 fabric pod,費用均比PVP高,況且 fabric pod是一次性的 ,不能像球囊一樣多次使用,費用更加昂貴,不宜推廣。本組對椎體壓縮骨折的治療均采用 PVP術(shù)。作者體會,預(yù)防骨水泥滲漏只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對椎體后壁嚴(yán)重破壞者不宜行 PVP術(shù);而對于陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折也存在后壁的破壞未完全愈合,本次兩組骨水泥滲漏率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本人認(rèn)為術(shù)中應(yīng)在X線間斷透視監(jiān)視下注射骨水泥,建立工作通道時在后緣盡量留有余地,在骨水泥即將達椎體后緣時應(yīng)立即停止注射,并要把握好骨水泥的黏稠度與注射壓力。

PVP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,對患者心肺功能影響小等優(yōu)勢。目前越來越多的學(xué)者主張 OV CF不必保守治療,一旦明確診斷可盡快行 PVP或者 PKP手術(shù)治療,以迅速消除劇烈的胸背或腰背疼痛,使患者在短期內(nèi)即可恢復(fù)正常生活[7]。對于相對半新鮮或相對陳舊的壓縮骨折,PKP手術(shù)效果欠佳,因為在復(fù)位過程中,球囊擴張擠壓周圍疏松的松質(zhì)骨骨小梁,導(dǎo)致其壓縮骨折形成空腔,應(yīng)力被壓縮變形的骨小梁吸收,不能充分傳導(dǎo)到上下終板,骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者骨小梁傳導(dǎo)復(fù)位應(yīng)力更差,部分愈合的陳舊骨折復(fù)位更困難[8]。而 PVP可以在椎體壓縮骨折發(fā)生較長時間甚至骨折部分愈合的情況下實施,并且PVP所治療的骨折壓縮程度可以允許超過50%,甚至超過2/3都可以獲得較滿意的療效[9]。本組患者除5例外,其余椎體壓縮均超過 1/2。手術(shù)后使椎體的強度立刻增加,疼痛緩解,所以不管是新鮮還是陳舊性的 OV CF,都可以行 PVP治療。

生物力學(xué)研究證實椎體剛度的恢復(fù)需要 4～6 mL或者29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量[10]。我們在術(shù)中,在保證無明顯骨水泥滲漏的前提下,盡可能做到影像學(xué)上骨水泥在周圍骨松質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生一定程度的彌散,X線透視看到骨水泥在骨小梁的間隙中呈“毛刺”樣彌散,并盡量讓全椎體充填。一般新鮮骨折均可達 6mL左右。陳舊性骨折可達5mL左右。在手術(shù)中,如果骨水泥較黏稠,在注射量不充足時 ,骨水泥不能很好的彌散,則鎮(zhèn)痛效果和椎體強度效果不理想,術(shù)后會出現(xiàn)疼痛不能很好緩解,甚至出現(xiàn)比較明顯的椎體高度丟失和脊柱后凸畸形[11]。我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量新鮮骨折較陳舊性骨折為多,術(shù)后椎體高度的恢復(fù)以及Cobb角糾正也較好。這可能是陳舊性骨折部分愈合,要使骨水泥滲入疏松的椎體壓力更大有關(guān)。

總之,PVP治療新鮮或陳舊性的 OVCF,可以部分恢復(fù)椎體高度及糾正 Cobb角,緩解疼痛,相對恢復(fù)椎體序列,起到強化和穩(wěn)定脊柱的作用。

[1] Kobayashi K,Shimoyama K,Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

[2] Peh W C,Gelbart M S,Gilula LA,et al.Percutaneous vertebroplasty: treatment of painful vertebral compression fractures with intraosseous vacuum phenomena[J].Am J Roentgenol,2003,180(5):1411-1417.

[3] HaKY,Lee JS,Kim KW,et al.Percutaneous vertebroplasty for vertebral compression fractures with and without intravertebral clefts[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(5):629-633.

[4] 鄒德威,馬華松,邵水霖,等.球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志,2003,25(3):257-261.

[5] Eek JC,Nachtigall D,Humphreys SC,et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature[J].Spine J,2008,8(3):488-497.

[6] 張建黨,鄒德威,馬松華,等.應(yīng)用 Fabric pod行椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折 [J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):193-196.

[7] 王生介,譚紅略,厲曉龍,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折[J].中國矯形外科雜志,2007,15(24):1851-1853.

[8] 徐寶山,胡永成,閆廣輝,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)的相關(guān)問題探討 [J].中國骨科雜志,2009,29(5):430-436.

[9] De NP,Tirri T,Paternoster G,et al.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures: a nonrandomized comparision between vertebroplasty and kyphoplasty[J].Clin J Pain,2007,23(5):425-430.

[10]陳亮,楊惠林,唐天駟.后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2009,29(4):310-314.

[11] 楊豐建,林偉龍,朱炯,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(1):50-54.