宋 田, 石玉芝, 王春雪, 王安心, 趙性泉, 王伊龍, 王擁軍

?

中國(guó)老老年首發(fā)缺血性卒中患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及卒中亞型差異性研究
——CNSR全國(guó)多中心橫斷面調(diào)查

宋 田, 石玉芝, 王春雪*, 王安心, 趙性泉, 王伊龍, 王擁軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100050）

比較中國(guó)老老年與老年首發(fā)缺血性卒中患者人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、危險(xiǎn)因素及（TOAST）分型的差異。選取2007年9月至2008年8月間中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)納入的老老年患者858例, 老年患者3818例。分析比較兩組患者人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征, 包括年齡、性別、婚姻狀況、居住情況、文化水平、家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)種類; 分析兩組患者的危險(xiǎn)因素, 包括高血壓、肥胖、冠心病、糖尿病、房顫、吸煙、卒中家族史、高脂血癥、大量飲酒等。老老年組與老年組患者在人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征方面差別明顯, 除家庭月收入之外, 平均年齡、性別、婚姻、居住狀況、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)均存在顯著差異（＜0.05）。兩組人群首位危險(xiǎn)因素均為高血壓, 老老年患者非代謝性危險(xiǎn)因素如房顫的比例更高（= 0.0002）; 而代謝相關(guān)的危險(xiǎn)因素, 如肥胖、糖尿病、高脂血癥發(fā)生率, 與行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素, 如吸煙、大量飲酒明顯降低（＜0.01）; 另外TOAST分型中, 老老年組患者心源性栓塞的比例明顯高于老年組患者（＜0.0001）。與80歲以下老年人相比, 80歲以上的卒中人群的性別組成和危險(xiǎn)因素存在差別, 應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注老老年女性的卒中風(fēng)險(xiǎn), 并在重視血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上, 提高對(duì)老老年患者房顫及心源性栓塞的認(rèn)識(shí), 以降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

老年, 80以上; 卒中; 性別; 危險(xiǎn)因素

隨著人均壽命的不斷延長(zhǎng), 全球已快速步入老齡化社會(huì)。2009年聯(lián)合國(guó)人口數(shù)據(jù)顯示高齡老年人（≥80歲）較其他年齡組人口增長(zhǎng)更為迅速。目前年齡≥80歲人口占全世界人口總數(shù)的1.5%, 約為10 200萬(wàn), 預(yù)計(jì)2050年將增至39 500萬(wàn)[1]。我國(guó)的數(shù)據(jù)也是如此, 2010年6月全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室發(fā)布的《2009年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示, 2009年全國(guó)80歲以上老年人口達(dá)到1899萬(wàn), 占老年人口的11.4%, 今后以每年大約100萬(wàn)速度增加, 估計(jì)2015年將超過2600萬(wàn)[2]。

描述人的年齡可以用生理年齡或心理年齡, 由于前者是客觀的量化指標(biāo), 因此常作為年齡分組的劃分依據(jù)。目前60和65歲以上都是國(guó)際通用的老年界定標(biāo)準(zhǔn)。在老年人群內(nèi)部, 又進(jìn)一步區(qū)分為年輕的老年人群、老年人群、老老年人群等, 其年齡分界并不統(tǒng)一?，F(xiàn)有的老老年人群臨床試驗(yàn)涉及的年齡有75歲以上、80歲以上或85歲以上[3-5]。本研究選取較為常用的80歲以上標(biāo)準(zhǔn)作為老老年人群的定義。

年齡是卒中重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 卒中發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而急劇增加。以往有數(shù)據(jù)顯示, 自55歲起年齡每增加10歲, 卒中發(fā)病率約增加1倍。高齡老年人群作為卒中發(fā)病率最高的人群, 其卒中發(fā)病率是普通人群的12倍[6]。因此迫切需要關(guān)注老老年這個(gè)數(shù)目越發(fā)龐大的群體。然而, 目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老老年缺血性卒中的報(bào)道較少。本研究對(duì)858例老老年（＞80歲）缺血性卒中患者的人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、危險(xiǎn)因素及急性卒中治療Org10172試驗(yàn)（trial of Org10172 in acute stroke treatment, TOAST）分型進(jìn)行分析, 并與老年（66～80歲）缺血性卒中患者進(jìn)行比較, 旨在提高對(duì)老老年首發(fā)缺血性卒中的認(rèn)識(shí), 并為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese National Stroke Registry, CNSR）是由衛(wèi)生部發(fā)起的一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)132家研究中心開展的急性卒中事件登記研究。該研究始于2007年, 旨在揭示我國(guó)急性卒中的管理現(xiàn)狀。從2007年9月至2008年8月, CNSR連續(xù)入組了符合以下條件的患者: （1）年齡＞18歲; （2）急性卒中事件（發(fā)病時(shí)間＜14 d）, 包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血; （3）由急診或門診直接收入病房; （4）已簽署知情同意書。

選取CNSR中既往無(wú)卒中病史患者, ＞80歲為老老年組, 858例, 平均年齡（84.8±3.4）歲, 66～80歲為老年組, 3818例, 平均年齡（72.8±4.1）歲（圖1）。

圖1 研究流程圖

Figure 1 Research protocol

1.2 數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制

所有的研究者接受培訓(xùn)后方可參與本登記研究。收集患者信息, 包括人口學(xué)特征、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、TOAST分型等。各種危險(xiǎn)因素的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)參見CNSR已發(fā)表的文獻(xiàn)[7]。每個(gè)中心均有第三方機(jī)構(gòu)派出的監(jiān)察員全程督查, 核實(shí)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性。專業(yè)的數(shù)據(jù)處理商負(fù)責(zé)向計(jì)算機(jī)錄中入數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人口及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)資料比較

老老年組女性占多數(shù), 老年組以男性患者居多, 二者存在顯著性差異（＜0.05）; 老老年組患者喪偶的比例明顯高于老年組患者（＜0.05）; 老老年組患者獨(dú)居或養(yǎng)老院居住的比例升高, 與他人一起生活的比例遠(yuǎn)低于老年組患者（＜0.05）; 近3/4老老年組患者的受教育程度在小學(xué)或以下, 文化水平顯著低于老年組患者; 老老年組患者醫(yī)療保險(xiǎn)水平明顯低于老年組患者; 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面, 兩組家庭月收入差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者危險(xiǎn)因素比較

對(duì)老老年組和老年組首發(fā)缺血性卒中的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比可見, 兩組的危險(xiǎn)因素有明顯差異。高血壓、肥胖、冠心病、糖尿病、房顫依次為老老年組排名前5位的危險(xiǎn)因素。老老年患者非代謝性危險(xiǎn)因素如房顫的比例更高（＜0.001）; 而代謝相關(guān)的危險(xiǎn)因素, 如肥胖、糖尿病、高脂血癥比例, 明顯低于老年患者（＜0.05）; 與行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素如吸煙亦明顯低于老年患者（＜0.001; 表2）。

2.3 兩組患者TOAST分型比較

綜合臨床資料對(duì)兩組患者進(jìn)行TOAST分型, 信息齊全能夠分型者老老年組585例, 老年組2767例。結(jié)果顯示, 老老年缺血性卒中最常見的卒中亞型為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（60.9%）, 其次為心源性栓塞（19.0%）和小血管病變（17.3%）, 其他病因和不明原因者較為少見。而老年組最常見的卒中亞型同樣為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中, 但小血管病變的比例遠(yuǎn)高于心源性栓塞。兩組的TOAST分型存在顯著性差異（＜0.001; 表3）。

表1不同年齡組人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征比較

Table 1 Demographic and socioeconomic characteristics of the different age groups

注: 與老年組比較,***＜0.001

表2 不同年齡組缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素比較

注: 與老年組比較,*＜0.05,**＜0.01,***＜0.001

表3 不同年齡組缺血性卒中的TOAST分型比較

注: 與老年組比較,***＜0.001

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn), 老老年人群缺血性卒中女性比例高于男性, 而老年人群則男性比例高于女性。這一結(jié)論在以往的文獻(xiàn)中也有報(bào)道, 究其原因可能是因?yàn)榕灶A(yù)期壽命較長(zhǎng), 且在相同危險(xiǎn)因素情況下, 女性缺血性卒中的發(fā)病年齡較遲[8,9]?？v觀人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征, 兩組人群只有在家庭月收入方面無(wú)顯著性差異, 目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少, 其原因可能是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度已經(jīng)全面覆蓋65歲以上的人群, 也可能是收入數(shù)據(jù)由患者或其家屬提供, 缺乏客觀數(shù)據(jù)的支持。

本研究顯示, 無(wú)論是老老年, 還是老年缺血性卒中患者, 其首要危險(xiǎn)因素均為高血壓。眾所周知, 高血壓是卒中重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在所有腦血管病危險(xiǎn)因素中, 高血壓的人群歸因危險(xiǎn)度最高。流行病學(xué)研究表明, 70%的卒中為高血壓所致。高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為非高血壓患者和臨界高血壓患者的3～4倍和1.5倍[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道, 對(duì)于80歲以下的人群, 高血壓是重要的危險(xiǎn)因素, 但對(duì)于＞80歲的人群, 高血壓的危險(xiǎn)度是降低的[11]。本文中老老年患者合并高血壓的比例低于老年患者, 但差異并不顯著, 推測(cè)可能是因?yàn)閮山M人群樣本量不同導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚所致。

此外, 值得關(guān)注的是, 老老年缺血性卒中患者合并房顫的比例明顯高于老年組患者。房顫是老年人最常見的心律失常之一, 且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道, 在人群中的房顫發(fā)病率為4%左右, 老年人的發(fā)病率則更高, 年齡＞75歲的老年人發(fā)病率為10%[12]。本研究發(fā)現(xiàn), 既往合并房顫病史的老老年患者有106例, 占所有患者的12.35%, 與文獻(xiàn)報(bào)道比例相仿, 證實(shí)了房顫在老老年人群中的高發(fā)生率。

房顫同樣是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 房顫患者卒中的危險(xiǎn)性是竇性心律者的5～6倍。據(jù)美國(guó)弗明翰研究, 房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性與年齡呈正相關(guān), 50～59歲發(fā)病率為1.5%。80～89歲增至23.5%[13]。房顫的高發(fā)必然導(dǎo)致TOAST分型中心源性栓塞的比例增高, 我們的研究顯示, 老老年患者中心源性栓塞的比例明顯高于老年患者（18.97%10.12%）, 印證了這一觀點(diǎn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道, 心源性栓塞是老老年最常見的卒中亞型[14], 推測(cè)其原因可能有3個(gè): （1）輔助檢查資料不全導(dǎo)致本部分缺失值高達(dá)17%, 不可避免的產(chǎn)生了偏倚; （2）種族差異; （3）對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)不足, 相當(dāng)一部分房顫尤其是陣發(fā)性房顫未能得到及時(shí)診斷。

老年人群是一個(gè)異質(zhì)性群體, 老老年與年輕的老年人群和老年人群相比有很多病理生理和社會(huì)學(xué)方面的差異, 如卒中發(fā)生率高、合并癥多、獨(dú)居或喪偶者較多、經(jīng)濟(jì)來源減少等。目前多數(shù)臨床登記研究及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將年齡＞80歲列入排除標(biāo)準(zhǔn), 所以其結(jié)論及相應(yīng)的指南推薦也不能完全推廣至老老年患者, 故而我們對(duì)老老年缺血性卒中的臨床特點(diǎn)知之甚少, 而同時(shí)老老年缺血性卒中的治療沿用了來源于非老老年的循證學(xué)依據(jù), 則可能會(huì)導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后。因此, 本文研究老老年首發(fā)缺血性卒中患者在人口社會(huì)學(xué)特征、危險(xiǎn)因素及TOAST分型區(qū)別于老年人群的特征, 對(duì)于臨床醫(yī)生以及政府決策具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究亦存在一定的局限性。首先, 本登記研究旨在明確中國(guó)卒中現(xiàn)狀, 選取的醫(yī)院涵蓋全國(guó)各個(gè)地區(qū)和各種級(jí)別, 有些醫(yī)院受條件所限不能開展某些危險(xiǎn)因素的檢測(cè), 如同型半胱氨酸檢測(cè)等, 因此僅選取了較常見的危險(xiǎn)因素, 如高血壓、糖尿病、房顫、高脂血癥等; 還有部分醫(yī)院不具備頭顱核磁血管成像、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等輔助檢查, 無(wú)法完成TOAST分型。其次, 所有資料均來自住院患者, 一些病情較輕無(wú)需住院或病情過重迅速死亡的患者未能納入研究, 導(dǎo)致了取樣偏倚。最后, 由于缺血性卒中患者的年齡分布特點(diǎn)造成老老年組樣本數(shù)目遠(yuǎn)小于老年組, 這在登記研究中是不可避免的, 無(wú)法給予矯正。以上這些都可能導(dǎo)致結(jié)論出現(xiàn)偏差。

盡管如此, 本研究結(jié)果揭示, 不同年齡組的老年缺血性卒中人群其性別組成和危險(xiǎn)因素存在差別, 這對(duì)缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防有著重要的指導(dǎo)意義。我們應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注老老年女性, 在重視血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上, 提高對(duì)老老年患者房顫的認(rèn)識(shí), 積極識(shí)別并給予充分的抗凝治療, 以期降低卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

4 致 謝

感謝輝瑞中國(guó)高血壓研究基金項(xiàng)目（WS1930385）及輝瑞中國(guó)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化科研基金（WS1778944）對(duì)本研究工作的支持。

[1] United Nations Department of Economic and Social Affairs. World Population Ageing, 2009[EB/OL]. http://www.un.org/esa/ population/publications/WPA2009/WPA2009_WorkingPaper.pdf, 2009.

[2] 全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室. 2009年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/view/920705d6 3186bceb19e8bbc6.html, 2010.

[3] Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME,. Blood pressure and survival in the oldest old[J]. J Am Geriatr Soc, 2007, 55(3): 383-388.

[4] Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J,. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial[J]. J Hypertens, 2003, 21(12): 2409-2417.

[5] Stek ML, Vinkers DJ, Gussekloo J,. Natural history of depression in the oldest old: population-based prospective study[J]. Br J Psychiatry, 2006, 188(2): 65-69.

[6] Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE,. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study)[J]. Lancet, 2005, 366(9499): 1773-1783.

[7] Jia Q, Zhao X, Wang C,. Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke: the China National Stroke Registry[J]. Stroke, 42(10): 2758-2762.

[8] Rojas JI, Zurrú MC, Romano M,. Acute ischemic stroke and transient ischemic attack in the very old--risk factor profile and stroke subtype between patients older than 80 years and patients aged less than 80 years[J]. Eur J Neurol, 2007, 14(8): 895-899.

[9] Kammersgaard LP, J?rgensen HS, Reith J,. Short- and long-term prognosis for very old stroke patients. The Copenhagen Stroke Study[J]. Age Ageing, 2004, 33(2): 149-154.

[10] Gorelick PB. Stroke prevention[J]. Arch Neurol, 1995, 52(4): 347-355.

[11] Seshadri S, Wolf PA, Beiser A,. Elevated midlife blood pressure increases stroke risk in elderly persons: the Framingham Study[J]. Arch Intern Med, 2001, 161(19): 2343-2350.

[12] Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J,. A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of systematic screening (targeted and total population screening) versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over. The SAFE study[J]. Health Technol Assess, 2005, 9(40): iii-iv, ix-x, 1-74.

[13] Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study[J]. Stroke, 1991, 22(8): 983-988.

[14] Arboix A, Miguel M, Císcar E,. Cardiovascular risk factors in patients aged 85 or older with ischemic stroke[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2006, 108(7): 638-643.

（編輯: 任開環(huán)）

Differences of socio-economic characteristics, risk factors and stroke subtype in very old Chinese patients with first-ever ischemic stroke ——a national multi- center cross-sectional survey by CNSR

SONG Tian, SHI Yuzhi, WANG Chunxue*, WANG Anxin, ZHAO Xingquan, WANG Yilong, WANG Yongjun

(Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

To analyze the differences of socio-economic characteristics, risk factors and TOAST subtype between very old patients and old patients with first-ever ischemic stroke (IS).A total of 858 very old patients and 3818 old patients in CNSR were collected from September 2007 to August 2008. Demographic and socio-economic characteristics included age, gender, marital status, living condition, educational level, family income and health insurance types. Risk factors, including hypertension (HT), obesity, coronary heart disease (CAD), diabetes mellitus (DM), atrial fibrillation (AF), smoking, family history of stroke, hyperlipidemia, heavy drinking and so on, were analyzed.Compared with old group, significant differences were observed in very old group in demographic and socio-economic characteristics such as average age, gender, marriage, living conditions, educational levels and medical insurance(＜0.05) except for monthly family income. Both two groups had the highest prevalence of HT. The rate of AF in very old group were higher than that in old group (= 0.0002). However, very old patients were less likely to have metabolic disorders such as obesity(= 0.0177), DM(＜0.0001), hyperlipidemia(＜0.0001) or bad behaviors such as smoking(＜0.0001) and heavy drinking(= 0.0004) compared with old patients. Cardiac embolism(CE) was significantly higher in very old patients(＜0.0001).There are differences on gender distribution and risk factors between old stroke patients below 80 and over 80 years. For very old patients, we should pay more attention to the risk of stroke in women and improve the understanding of AF and CE, so as to reduce the risk of recurrent stroke.

aged, 80 and over; ischemic stroke; gender; risk factors; TOAST subtype

(81071115)(Jing11-09)(2011-3-023)

R743.32

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00043

2011-12-31;

2012-02-28

國(guó)家自然科學(xué)基金(81071115); 北京市保健科研課題項(xiàng)目(京11-09); 北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(2011-3-023)

王春雪, Tel:010-67096548, E-mail: chunxue.sen@gmail.com