趙巖紅

卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，多發(fā)于生育期婦女，約占女性生殖器腫瘤的1/3。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)地不斷發(fā)展和手術(shù)器械地不斷進步，微創(chuàng)外科技術(shù)在婦科疾病治療中的地位顯得越來越重要，越來越多的婦科疾病得以在微創(chuàng)環(huán)境下進行，但是，對于卵巢直徑＞5cm的實性腫瘤或囊腫必須進行開腹手術(shù)治療。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展與推廣實施，術(shù)后對女性卵巢功能的不良影響也逐步受到關(guān)注。出現(xiàn)一些癥狀與不適，如月經(jīng)次數(shù)稀少、月經(jīng)量減少、潮熱現(xiàn)象等改變，使患者的心身健康受到一定程度的影響。因此，在進行卵巢囊腫剝除手術(shù)時，應(yīng)注意要徹底切除囊腫，以免復(fù)發(fā)，并充分止血，同時要盡量多保留正常的卵巢組織。由于腹腔鏡下縫合在操作技術(shù)上還不夠熟練，所以現(xiàn)在臨床醫(yī)生進行卵巢剝離創(chuàng)面的止血處理時，多采用電凝止血。然而，卵巢創(chuàng)面用電凝止血對卵巢的損傷性比較大，卵巢正常組織減少較多，這些損傷是否可以導(dǎo)致卵巢功能的減退或早衰，已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。因此，應(yīng)避免過度電凝，以免造成日后對妊娠的不利影響。本研究行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)時采用電凝止血30例，縫合止血30例，探討這兩種方法對卵巢儲備功能的影響，為今后的臨床工作提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2011年9月收治的60例腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者，隨機分為觀察組和對照組各30例。其中觀察組年齡20～41歲，平均36歲;卵巢囊腫直徑3～8cm，均為單側(cè);卵巢良性畸胎瘤12例，卵巢單純性囊腫10例，卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫8例。對照組年齡21～42歲，平均37歲;卵巢囊腫直徑2.8～7.5cm，均為單側(cè)發(fā)病;10例為卵巢單純性囊腫，11例為卵巢良性畸胎瘤，9例為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫。兩組患者發(fā)病年齡、發(fā)病時間及病程、囊腫直徑及大小、囊腫種類等方面具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準 所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成;術(shù)前月經(jīng)周期、月經(jīng)期、月經(jīng)量都正常;手術(shù)前首先檢查血清腫瘤標(biāo)志物，分析檢查結(jié)果，排除卵巢惡性腫瘤，手術(shù)后將標(biāo)本送病理檢查，證實為卵巢良性囊腫;患者知情同意;術(shù)后均經(jīng)過B超復(fù)查無殘留腫瘤;無激素類藥物治療史;無吸煙史;無卵巢手術(shù)史;無內(nèi)分泌疾病及全身性疾病史;均給予定期隨訪。

1.3 治療方法 觀察組患者采用電凝止血法:對卵巢創(chuàng)面的出血點進行點狀止血，電凝功率設(shè)為25W，電凝持續(xù)的時間＞3s，使卵巢自然卷曲成形，術(shù)后無需縫合，要避免大面積電凝卵巢創(chuàng)面，以免損傷正常的組織;對照組采用縫合止血法:利用2－0的薇喬線，對卵巢面的出血點進行8字縫合止血，然后在創(chuàng)面上涂上透明質(zhì)酸鈉，縫線結(jié)放在卵巢內(nèi)面。

1.4 觀察指標(biāo) 做B超檢測卵巢大小，觀察卵巢間質(zhì)動脈血流的收縮期峰值 (PSV)及竇卵泡數(shù) (F)。每月復(fù)診1次，觀察術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及周期，術(shù)后第6個月及月經(jīng)第3天做陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察測量卵巢的大小以及PSV和F。

1.5 卵巢儲備功能判定標(biāo)準 促卵泡成熟激素 (FSH)＞40mlU/ml，或F為0，即為卵巢儲備功能衰竭。FSH＞10mlU/ml，或FSH/黃體生成素 (LH) ＞3.6，F(xiàn)≤4個，卵巢平均直徑＜2cm，即為卵巢儲備功能減退。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過術(shù)后6個月的隨訪，術(shù)后第6個月及月經(jīng)第3天陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察組卵巢大小、PSV、F較對照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者卵巢儲備功能比較 (±s)Table1 Comparison of ovarian reserve function between two groups

表1 兩組患者卵巢儲備功能比較 (±s)Table1 Comparison of ovarian reserve function between two groups

組別 例數(shù) 卵巢大小(cm) PSV(cm/s) F(個)30 55.21±32.02 9.81±1.68 7.01±1.25 30 56.32±12.62 9.62±2.32 6.31±1.21對照組觀察組

3 討論

卵巢作為女性的性腺器官，有產(chǎn)生雌性激素的作用，正是這些雌性激素維持著女性的正常生殖功能，促進各種代謝和內(nèi)分泌功能。根據(jù)有關(guān)研究表明，如果卵巢皮質(zhì)組織被過多地破壞，卵泡數(shù)量就會逐漸減少而過早地耗竭，如果卵巢血管被損傷而影響其血液循環(huán)，就會使卵巢激素的合成和分泌減少，進而可導(dǎo)致患者卵泡減少，雌激素水平急劇下降，出現(xiàn)卵巢早衰，患者可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期的一系列癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)異常、潮熱、多汗、煩躁、失眠等自主神經(jīng)功能紊亂等。所以手術(shù)中要避免或減輕對卵巢組織的損傷，操作要仔細認真，避免因卵巢動靜脈扭曲而造成血液循環(huán)障礙，使卵巢的血液循環(huán)和內(nèi)分泌功能保持良好的狀態(tài)。腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)創(chuàng)面處理與卵巢儲備功能有著很大的關(guān)系，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式的應(yīng)用越來越廣泛，技術(shù)方面也逐步成熟，對于青春期女性、育齡期的婦女，根據(jù)其生育的需要，多采取卵巢囊腫剝除術(shù)，減少或避免對卵巢的破壞和損傷，以最大限度的保留正常的卵巢功能。電凝止血是腹腔鏡手術(shù)主要的切割和止血方式。腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)對身體創(chuàng)傷很小、恢復(fù)較快、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低、住院時間較短，然而，手術(shù)中卵巢床上的血管不可避免的滲血、出血，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)多加注意，電凝止血雖然簡便易行，但是在利用雙極電凝過程中，能量恒定不變的連續(xù)輸出高頻電流，對組織產(chǎn)生的熱效應(yīng)可使局部組織受熱而溫度過度升高，從而使組織細胞干燥、變性，甚至壞死、碳化、汽化達到止血和分離的作用，容易造成組織損傷。但采取單極電凝切割損傷更大，大血管出血，長時間廣泛的電灼使卵巢床布滿焦痂，焦痂的脫落后又出現(xiàn)新的出血創(chuàng)面，這樣反復(fù)過度的破壞殘留的卵泡，卵巢皮質(zhì)的血液循環(huán)受到影響，導(dǎo)致殘留卵巢皮質(zhì)的損傷，術(shù)后卵巢儲備功能也隨之下降［1］。卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵子質(zhì)量兩方面都會影響卵巢儲備功能。卵巢組織被破壞和損傷后，卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)目降低，卵子質(zhì)量下降，均可導(dǎo)致生育能力的下降。而鏡下縫合止血對卵巢組織損傷相對更小些，不僅可以很好地保留殘留卵巢皮質(zhì)的卵泡，也不會影響血液循環(huán)，還能最大限度的保護卵巢儲備功能。因此，臨床醫(yī)生要不斷的研究手術(shù)方法和方式，應(yīng)用合理的止血方法方式，爭取最大限度地保護正常卵巢組織。

預(yù)測卵巢儲備功能有多種方法，但目前尚無一項可準確的預(yù)測卵巢儲備能力的試驗，常用的方法有測定基礎(chǔ)激素FSH、LH等，也可以陰道超聲測定F、卵巢大小、卵巢血流等，為了更為精確預(yù)測卵巢儲備功能，一般聯(lián)合應(yīng)用多個指標(biāo)測定，對其結(jié)果進行綜合評價［2］。本研究顯示，在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中，采用雙極電凝止血30例，縫合止血30例，術(shù)后隨訪6個月，觀察組術(shù)后卵巢大小、PSV、F較對照組明顯減少，兩組比較，差異具有顯著性。這可能是因為手術(shù)過程中采用電凝止血，造成接近電極的組織過度凝固，或長時間電凝止血增加了剩余卵巢組織損傷的范圍和程度;繼發(fā)缺血、感染等因素造成的卵巢周圍組織纖維化，實施手術(shù)治療本身不可避免地切除了部分正常的卵巢組織，使卵巢皮質(zhì)和髓質(zhì)減少，使卵巢受到了機械性不可逆的損害。在開展腹腔鏡手術(shù)時，為減輕卵巢儲備功能受損，在卵巢手術(shù)中，應(yīng)加強基本功訓(xùn)練，縮短電凝時間，減少電灼組織的面積，以及避免過度縫合，術(shù)后適當(dāng)預(yù)防感染?；A(chǔ)性激素檢測是評價卵巢儲備功能的重要指標(biāo)，卵巢功能衰退時，對垂體的負反饋作用消失，卵巢內(nèi)雌激素分泌減少，導(dǎo)致FSH和LH的升高，卵巢儲備功能下降首先表現(xiàn)為FSH/LH比值升高，F(xiàn)SH/LH＞3.6可作為評價卵巢儲備功能下降的指標(biāo)之一。F為月經(jīng)第3天的竇腔卵泡的數(shù)量，為超聲測量直徑＜10 mm的卵泡［3］。一般情況下，如果F減少，說明卵巢儲備功能下降，所以F是預(yù)測卵巢儲備功能直接可靠的指標(biāo)。由此可見，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除創(chuàng)面采用電凝止血會影響卵巢的儲備功能，這可能是由于電凝造成組織過度凝固、機械性不可逆的損害以及繼發(fā)缺血、感染等導(dǎo)致卵巢儲備功能下降。而使用鏡下縫合止血可更好地保留其功能，縫合法不僅止血效果確切，而且可以對卵巢加以整形。因此，臨床醫(yī)生在手術(shù)中應(yīng)注意保護卵巢組織，分清卵巢囊腫剝離層次，盡量避免使用電凝止血方法。通過訓(xùn)練掌握鏡下縫合技術(shù)則會降低術(shù)后卵巢早衰的出現(xiàn)。在手術(shù)過程中，為了避免和減少腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)對術(shù)后卵巢儲備功能的影響，認真分析各種因素，避免由于層次不清，將黏附在囊腫壁上的卵巢組織一并被剝除，尤其當(dāng)囊腫較大時，剝離出血創(chuàng)面較大，導(dǎo)致更多的卵巢組織丟失以及反復(fù)電凝止血，對卵巢組織產(chǎn)生更多的損傷，直接導(dǎo)致剩余卵巢減少，功能也受到影響，儲備功能下降。手術(shù)中避免過度縫合，術(shù)后適當(dāng)給予抗感染治療。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中，卵巢創(chuàng)面用電凝法進行止血，易造成卵巢儲備功能降低，加重對卵巢儲備功能的損傷，建議術(shù)中避免使用電凝止血法，采用縫合法進行卵巢創(chuàng)面的止血。

1 王磊，邵小光，李曉霞.卵巢囊腫及囊腫核除術(shù)后對卵巢儲備功能、妊娠率的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23(33):4764－4767.

2 吳恩萍.彩色多普勒檢測卵巢動脈的臨床價值 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14(4):311－312.

3 張李錢，徐海鷗.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)止血方式對卵巢功能的影響［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):1685.