連小娟 翟相虹

山西省汾陽醫(yī)院感染性疾病科，山西 汾陽 032200

腹水是肝硬化患者最突出臨床表現(xiàn)之一。產(chǎn)生的原因是多方面的。肝硬化發(fā)展到一定程度時，體內(nèi)白蛋白過低，門脈高壓，周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對不足，加之內(nèi)分泌失調(diào)，交感神經(jīng)障礙，導(dǎo)致水納潴留，形成腹水。頑固性肝硬化腹水亦稱“重度腹水”、“難治性腹水”、“抗利尿劑性腹水”，是肝硬化的晚期表現(xiàn)。盡管頑固性腹水僅占肝硬化腹水16.1%，但其發(fā)生是肝功能衰竭、肝功能失代償?shù)拿黠@標(biāo)志。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達(dá)50%，而1年的死亡率可達(dá)75%。［1］近年，我科在保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白治療基礎(chǔ)上，每日靜點(diǎn)小劑量奧曲肽治療頑固性肝硬化腹水，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 2006年3月至2011年4月，符合頑固性肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)者。其中男25例，女9例，年齡43～72歲，其中乙肝肝硬化30例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化2例。所有患者均做肝功能、腹部彩超、腹腔穿刺等檢查，臨床排除肝癌及結(jié)核性腹膜炎等所致腹水。

1.2 治療方法 根據(jù)患者病情給予保肝、利尿及輸白蛋白、新鮮血漿等治療基礎(chǔ)上，奧曲肽0.2mg/日，以30ug/小時泵入，療程7日。有腹腔感染的予以抗感染治療。療程結(jié)束后觀察3月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:腹水、黃疸完全消失，癥狀消失或基本消失，肝功能恢復(fù)正常，體力恢復(fù)，可從事一般工作，停藥后3月以上未復(fù)發(fā)者。顯效:腹水、黃疸消退，主要癥狀消失，體力明顯恢復(fù)，肝功能明顯改善者;或已達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而于3月內(nèi)復(fù)發(fā)者。有效:腹水、黃疸明顯消退，癥狀、肝功能均有改善者。無效:治療1周后癥狀、體征、肝功能均無改善，或進(jìn)一步惡化或死亡者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 療效

2.1 治愈2例，顯效8例，有效20例，無效4例?？傆行?8.25%。

2.2 治療前后患者各項(xiàng)體征變化:

腹圍 24小時尿量治療前 治療后 治療前 治療后96.09±6.44 73.82±4.45 827.85±63.34 1555.85±318.18 T=16.58 P＜0.05 T=13.085 P＜0.01

2.3 不良反應(yīng) 2例發(fā)生輕微的腹部痙攣性疼痛，隨后隨著用藥時間延長腹部不適緩解，未做特殊處理。

3 討論

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn);肝硬化中晚期患者75%以上有肝腹水。肝硬化腹水是門脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果。涉及多種因素，主要有:①門靜脈壓力增高。門靜脈壓力增高時肝竇壓升高，淋巴液生成增加，從肝包膜直接漏入腹腔生成腹水。②血漿膠體滲透壓下降。③有效血容量不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及水鈉重吸收增加。④抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。［2］頑固性腹水形成機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為其發(fā)生主要?dú)w因于循環(huán)功能的進(jìn)行性惡化，主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量的下降，使腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，使腎血管收縮，腎功能惡化，從而導(dǎo)致水鈉潴留，這種水鈉潴留通常不能通過利尿劑解決，這時就出現(xiàn)頑固性腹水。［3］

肝硬化頑固性腹水包括利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水，利尿劑抵抗性腹水是指對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)答，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)。利尿劑難治性腹水是指由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防。難治性腹水的患者必需強(qiáng)化利尿劑治療 (安體舒通400mg/日，速尿 160mg/日，至少 1周，并且是小于90mmol/天的限制鈉鹽飲食)。

肝硬化頑固性腹水目前治療包括:多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS)和腹腔靜脈分流術(shù)。［4］反復(fù)治療性腹穿放液，患者有時從心理上難以接受。TIPS對治療頑固性腹水有效，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植，但目前肝源較缺，而且費(fèi)用昂貴，很多患者經(jīng)濟(jì)不能承受，也不能作為首選。

奧曲肽是人工合成的天然生長抑素的八肽衍生物，其藥理作用與生長抑素相似但作用持續(xù)時間更長。其作用機(jī)制:直接作用于內(nèi)臟的血管平滑肌，通過開放鈣通道使鈣離子內(nèi)流而引起血管的收縮，通過抑制胰高血糖素、降鈣素基因相關(guān)肽等內(nèi)源性具有擴(kuò)張血管作用的物質(zhì)的釋放，降低內(nèi)臟血管對擴(kuò)血管物質(zhì)的敏感性，通過以上作用機(jī)制使門靜脈系統(tǒng)血流流速和血流量降低，從而使門靜脈壓力降低，減少腹水的形成。同時還可以通過作用于腎單位集合管及球旁細(xì)胞的生長抑素受體而直接抑制腎素釋放，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使血管阻力下降，血漿醛固酮降低，進(jìn)一步減少腹水的形成，有利于腎臟對腹水的排泄。［5］。

我院使用小劑量奧曲肽治療頑固性肝硬化腹水，患者腹圍縮小，尿量增加，癥狀改善明顯，總有效率88.25%，療效滿意。綜上所述，小劑量奧曲肽治療頑固性肝硬化腹水，方法簡單、經(jīng)濟(jì)，值得推廣。

［1］、［4］American Association for the study of Liver Diseases(AASLD)Practice Cuidelines:Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis:An update［J］.Hepatology，2009，49(6):2087 －2107.

［2］陸再英，鐘南山。內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］Moore KP，Wong F，Gines P，etal.The management of ascites in cirrbosis:report on the International Ascites Club［J］.Hepatology，2003.38(1):258－266.

［5］韓群英，劉正穩(wěn)，善寧治療肝硬化難治性腹水療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(21):135.