王躍峰

湖北省黃岡市羅田縣萬密齋醫(yī)院，湖北 黃岡 438600

肛瘺在臨床上是肛腸科最常見的疾病之一，是由于肛竇炎發(fā)生肛周膿腫，肛周膿腫破潰以后形成。肛瘺主要有外口、瘺管和內(nèi)口三個部分，通常根據(jù)內(nèi)口位于齒線的位置分為低位肛瘺和高位肛瘺，根據(jù)瘺管的數(shù)量分為單純性和復(fù)雜性。對于肛瘺的治療，國內(nèi)外觀點(diǎn)一致，都是采取手術(shù)治療，并且我國有特色的掛線療法。但是高位復(fù)雜性肛瘺由于其位置高，瘺管復(fù)雜，手術(shù)難度大，傳統(tǒng)的手術(shù)方式往往會損傷肛管，引起術(shù)后疼痛，感染，傷口愈合困難，愈合后疤痕大，炎癥影響影響肛門的功能和外觀。微創(chuàng)小切口的手術(shù)方式會極大的改善傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，現(xiàn)將我院的觀察的140例病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年至2010年住院的140例高位肛瘺患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組男35例，女33例，病程6個月～4年，年齡20～61歲，平均年齡37歲;對照組男34例，女38例，病程4個月～5年之間，年齡19歲～63歲，平均年齡38歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 實(shí)行微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)。手術(shù)步驟:麻醉方式選擇腰麻，體位采用截石位 (手術(shù)暴露程度高，可以作為首選體位)。從肛周到肛管依次常規(guī)徹底消毒，鋪上無菌單后，可先用指診，重點(diǎn)觀察患者瘺管的外口，瘺管，內(nèi)口，分別確定他們的數(shù)量，走向。高位單純性肛瘺的手術(shù)方式有兩個要點(diǎn)，第一可以以探針引導(dǎo)，清除瘺管內(nèi)的壞死組織，主要是內(nèi)口附近，切開內(nèi)口暴露內(nèi)口;第二是肛腺是發(fā)生肛瘺的根源，將肛腺到內(nèi)口之間做小切口。高位復(fù)雜性的手術(shù)方式要點(diǎn)，復(fù)雜性肛瘺瘺管和內(nèi)口數(shù)目不定，定位內(nèi)口和瘺管困難。一般情況下，瘺管的主要方向沿恥骨直腸肌外側(cè)走行，呈N型走向，不容易用探針引導(dǎo)，可在6點(diǎn)的原發(fā)位做個小切口，向兩側(cè)探查瘺管的走向，徹底清除已經(jīng)壞死的組織，一并切除肛竇附近可疑的炎性組織，探明瘺管方向后掛線引流，可以直接切開延伸到齒線下的瘺管并曠置處理。

1.2.2 對照組 實(shí)行傳統(tǒng)的掛線術(shù)。用探針引導(dǎo)，手指在肛管內(nèi)用探針從外口到內(nèi)口，探到內(nèi)口后，在較薄處穿透，切開外括約肌皮部，掛橡皮筋引流，對于瘺管口明顯的壞死組織清除。

1.3 療效觀察 對于療效的標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)疼痛的情況和術(shù)后疤痕的大小疊加參考。治愈的標(biāo)準(zhǔn)是癥狀、體征均消失，傷口愈合好;好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)癥狀改善，病灶或傷口縮小;未愈的標(biāo)準(zhǔn)是癥狀、體征均無明顯變化［1］。疼痛主要參考1992年全國肛腸學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，無疼痛為0分，有疼痛感為1分，疼痛可以忍受，不用服藥為2分，不能忍受需要用藥緩解的為3分，用藥也不能明顯緩解的為4分［2］。疤痕可以根據(jù)術(shù)后，傷口完全愈合后到門診測量疤痕的大小參考。

1.4 數(shù)據(jù)處理采用SPSS14.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05兩組差異明顯。

2 結(jié)果

通過對比兩組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不論是手術(shù)的治愈率，還是術(shù)后恢復(fù)的程度，觀察組都明顯優(yōu)越于對照組。

2.1 兩組經(jīng)過治療，三個月后復(fù)查術(shù)后治療情況，兩組的治療效果如下表1

組別 病例總數(shù) 治愈 好轉(zhuǎn) 無效 有效率觀察組72 61 8 3 84.7%68 63 4 1 92.6%對照組

2.2 兩組的疼痛積分和疤痕愈合程度綜合比較積分結(jié)果，如表2所示:

注:兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯 (p＜0.05)，觀察組優(yōu)越于對照組。

3 討論

高位肛瘺在臨床的治療比較困難，有兩點(diǎn)個技術(shù)難點(diǎn)需要把握。第一是內(nèi)口的尋找和瘺管數(shù)量和位置的確定。肛周膿腫破潰形成肛瘺后，如果為患者不及時(shí)診治，，管道內(nèi)炎癥不斷刺激瘺管周圍的組織，導(dǎo)致瘺管的瘺管壁厚，走形也不規(guī)律，多數(shù)形成幾條瘺管，破入的內(nèi)口數(shù)量也多少不一。確定內(nèi)口和瘺管的數(shù)量和瘺管的走形比較困難。第二是運(yùn)用傳統(tǒng)的掛線療法有較大缺陷。掛線是現(xiàn)國內(nèi)肛腸科的肛瘺普遍采用的手術(shù)方式，掛線手術(shù)可以起到引流、異物刺激和切割的作用，有利于引流分泌物，刺激切除后瘺管肉芽組織的生長，對于肛瘺的治愈有巨大的優(yōu)勢。而傳統(tǒng)的掛線療法，操作比較單純，一般是尋找內(nèi)口外口，內(nèi)外口之間掛橡皮筋線，切開引流。這樣容易并發(fā)傷口感染，術(shù)后傷口愈合，傷口疼痛，愈后疤痕比較大［3～4］。微創(chuàng)小切口的掛線手術(shù)可以改善傳統(tǒng)的不利因素，提高手術(shù)的質(zhì)量。第一，采用小切口方式技術(shù)的關(guān)鍵是暴露內(nèi)口，有利于瘺管和內(nèi)口的定位和分泌的引流。第二掛線的技術(shù)要點(diǎn)，線的松緊度的把握，掛線過緊容易刺激組織增生，形成較大的愈后瘢痕產(chǎn)生，過送起不到引流和刺激的作用。第三是術(shù)后換藥。換藥的關(guān)鍵就是關(guān)鍵是保證通暢的引流和傷口的生長。肛瘺術(shù)后的換藥和更換輔料極大的影響肛瘺傷口的愈合。肛門是污染區(qū)，手術(shù)后多數(shù)傷口不縫合，換藥主要是每天要清潔傷口，及時(shí)清理傷口的附近的糞便和分泌物，如果傷口過大，每天清理兩到三次。換藥時(shí)還要根據(jù)傷口愈合狀況牽拉橡皮筋的松緊度，及時(shí)調(diào)整。換藥時(shí)如果發(fā)現(xiàn)肉芽生長過快，還要及時(shí)剪除生長不合理的肉芽組織。

綜上所述，高位肛瘺采用微創(chuàng)小切口掛線相對于傳統(tǒng)療法，優(yōu)勢明顯，可以作為肛瘺手術(shù)的首選術(shù)式考慮。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社。1994:133.

［2］王凈凈，龍俊杰.中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:361.

［3］丁培霖，唐武。王建東.切開掛線曠置術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺56飼療效觀察［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)2010，18，(2):8

［4］周蜂，樊志敏.糖尿病合并肛瘺及肛周膿腫的處理［J］.江蘇醫(yī)藥，2002，28(10):731～732.