任 乾

廣西玉林第二人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000

膿毒癥是臨床危急重癥，發(fā)病原因是由于微生物的侵入［1］，從而導(dǎo)致人體全身性過度炎癥反應(yīng)，膿毒癥一旦發(fā)生，可迅速出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，病死率極高，特別是老年患者，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道［2］，老年人發(fā)生膿毒癥其死亡率高達(dá)50%。高通量血液濾過 (HVHF)是一種新的治療技術(shù)，但目前臨床對其作用機(jī)制仍存在爭議，我院2011年3月至2012年3月對62例膿毒癥患者采用高通量血液濾過治療，對治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年3月至2012年3月共收治62例膿毒癥患者，其中男32例，女20例，年齡23～82歲，平均年齡(66.5±43.5)歲，原發(fā)疾病構(gòu)成情況見表1。

表1 62例膿毒癥患者原發(fā)疾病構(gòu)成情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)華盛頓國際膿毒癥2001年會議推薦的標(biāo)準(zhǔn):實驗室檢查存在明確的感染，同時符合下面二項及二項以上者。①心率＞90次/min;②體溫＜36℃或＞38℃;③WBC＞12×109/L或 ＜4×109/L;④呼吸 ＞20次/min或 PaCO2＜32mmHg。

1.3 治療方法

1.3.1 治療設(shè)備 AQUARIUS機(jī) (美國百特公司生產(chǎn));HFl200血濾器。

1.3.2 高通量血液濾過治療方法 所有患者轉(zhuǎn)入ICU后均于24h內(nèi)接受高通量血液濾過治療，采用Seldingar技術(shù)分別行股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，留置雙腔高流量導(dǎo)管，每小時置換量為60ml/kg，所有患者均采用無肝素法，根據(jù)患者情況與生理需要設(shè)定超濾量，每天治療時間為18－20h。治療過程中詳細(xì)記錄患者生命體征、中心靜脈壓 (CVP)、血?dú)夥治?、血流動力學(xué)指標(biāo)、氧合指數(shù) (PaO2/Fi02)等。

1.4 觀察指標(biāo)

采用急性生理健康評分 (APACHEⅡ)對患者治療前與治療后進(jìn)行評價，同時觀察治療前后患者生命體征、血乳酸、中心靜脈壓 (CVP)、血?dú)夥治?、血流動力學(xué)指標(biāo)、氧合指數(shù) (PaO2/Fi02)、TNF－a、IL－6變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各觀察指標(biāo)治療指標(biāo)治療前后比較

治療后患者PaO2/Fi0、MAP、CVP較治療前明顯升高，血乳酸、TNF－a、IL－6及APACHEⅡ評分明顯降低，治療后與治療前比較差異具有顯著性，P＜0.05，詳見表2。

表2 62例膿毒癥患者治療前后各指標(biāo)變化情況 (±s，n=62)

表2 62例膿毒癥患者治療前后各指標(biāo)變化情況 (±s，n=62)

注:和治療前比較，*表示P＜0.05。

時間 PaO2/Fi02 MAP(mmHg) 血乳酸 (mmol/L) CVP(mmHg) TNF－a(pg/L) IL－6(pg/L) APACHEⅡ治療前 158.7±67.9 62.2±11.8 4.8±1.6 6.5±2.2 30.5±8.9 426.5±22 23.8±5.1治療后 226.8±73.2 75.7±10.9* 1.0±0.6* 9.9±1.8* 17.6±5.3* 297.8±56* 13.7±4.8*

2.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

本組62例患者經(jīng)高通量血液濾過治療后，存活轉(zhuǎn)出ICU44例，存活率為 70.97%，死亡 18例，死亡率29.03%。

3 討論

膿毒癥患者炎癥反應(yīng)一旦失控，可迅速漫延至全身，可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，病死率極高。早期的細(xì)胞因子風(fēng)暴可導(dǎo)致大量促炎因子激活和釋放［3］，從本組患者治療前情況顯示，血乳酸、TNF－a、IL－6顯著升高，膿毒癥是一種雙向的對感反應(yīng)，表現(xiàn)在早期細(xì)胞因子風(fēng)暴以及后來長時期的免疫癱瘓，并且在促炎與抗炎之間反復(fù)搖擺。MODS是SIRS發(fā)展過程中最嚴(yán)重的階段，而目前臨床上的治療藥物僅能作用于其中的某個介質(zhì)，因此，難以取得較好的效果。

高通量血液濾過治療可通過連續(xù)血液凈化使患者酸堿和電解質(zhì)平衡，對體內(nèi)代謝產(chǎn)物進(jìn)行清除，從而減少血管外肺水腫，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境起到穩(wěn)定的作用［4］，而且低溫置換液可在短時間內(nèi)緩解高熱，降低氧耗與基礎(chǔ)代謝率，使機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能大大改善，從本組患者治療后效果顯示，治療后患者PaO2/Fi0、MAP、CVP較治療前明顯升高，血乳酸、TNF－a、IL－6及APACHEⅡ評分明顯降低，治療后與治療前比較差異具有顯著性，本組62例患者經(jīng)高通量血液濾過治療后，存活轉(zhuǎn)出ICU44例，存活率為70.97%，死亡18例，死亡率29.03%。大大提高了治愈率。

［1］余晨，劉志紅。郭嘯華，等.連續(xù)性血液凈化治療全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥對機(jī)體免疫功能的影響［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003;12(1):2－9.

［2］王少東，張杏泉，吳學(xué)豪，等.CRRT對嚴(yán)重膿毒癥患者單核細(xì)胞TLR4表達(dá)的調(diào)節(jié)［J］.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2007;4(4):1925－1928.

［3］茅堯生，呂鐵，鄭建鵬，等.不同置換量血液濾過對膿毒癥患者Toll樣受體影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2009;18(10):1047－1051.

［4］尹永杰，趙淑杰，王爽驥，等.生脈注射液治療老年膿毒性休克的療效分析［J］.中國老年學(xué)雜志。2007;27(18):1788－1790.