徐鳳彬

湖北省浠水縣人民醫(yī)院ICU，湖北 浠水 438200

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2011年10月入住內(nèi)科和外科監(jiān)護(hù)室的機(jī)械通氣24小時(shí)以上的急性呼吸衰竭患者23例。男16例，女7例，年齡在19－70歲，平均 (47±6)歲。急性呼吸衰竭原因:農(nóng)藥中毒11例，手術(shù)后合并呼衰7例，創(chuàng)傷4例，ARDS1例，所有病例均經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣。械通氣時(shí)間為1～7d，均采用鳥牌Vela呼吸機(jī)。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)①患者神志清，引起呼吸衰竭的病因已控制或祛除，已停用鎮(zhèn)靜劑;②血?dú)夥治龅难鹾现笜?biāo)和機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù) PaO2/FiO2＞200，peep≤8cm H2O，F(xiàn)iO2≤40%;③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;④有自主呼吸能力，咳痰能力可。

1.2 監(jiān)測方法及監(jiān)測參數(shù) 正規(guī)監(jiān)測RSB方法是在斷開呼吸機(jī)后，將容積描記儀與氣管插管連接進(jìn)行測定。作為基層二級醫(yī)院無此儀器，故采用替代方法:①撤機(jī)在早上進(jìn)行，患者前日晚間輔助通氣6小時(shí)以上且睡眠良好，輔助通氣模式均為SIMV+PSV。②所有患者均使用普通多功能監(jiān)護(hù)儀，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測HR、RR、BP、SPO2。自主呼吸試驗(yàn)采用PS為7cm H2O的PSV通氣模式，測定時(shí)PS調(diào)為0cm H2O維持2min，吸氧濃度為40%。通過監(jiān)護(hù)儀或Vela呼吸機(jī)監(jiān)測f，通過Vela呼吸機(jī)監(jiān)測自主呼出潮氣量(Spont Vt)測定其 RSB值即 f/VT。③記錄 3、15、60、120min四個(gè)時(shí)點(diǎn)的RSB。

1.3 撤機(jī)成功或失敗的標(biāo)準(zhǔn) 指撤機(jī)48h內(nèi)患者主觀感覺舒適，循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)夥治鰺o呼吸性酸中毒，不需要再行呼吸機(jī)輔助者為撤機(jī)成功。如出現(xiàn)下列情況:①出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，呼吸次數(shù)＞35次/min;②動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.20，PaO2＜60mmHg(FiO2≤40%)或 PaCO2上升 ＞10mmHg，或SpO2≤85－90%;③HR＞120－140次/分或上升 ＞20次/min，需重新呼吸機(jī)輔助呼吸者為失敗。

23例撤機(jī)患者的平均RSB結(jié)果

2 結(jié)果

23例具備撤機(jī)條件患者撤機(jī)成功17例，RSB平均值為52±6，而6例撤機(jī)失敗患者RSB平均值為109±6，撤機(jī)成功組RSB明顯低于撤機(jī)失敗組 (P＜0.05)。以RSB≤105為標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測脫機(jī)的成功的敏感性為91.3%，特異性24.5%。

3 討論

危重病患者在呼吸支持治療時(shí)，當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本得到控制，患者的自主呼吸能力能滿足自身通氣需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)將呼吸機(jī)撤離。不必要的延長機(jī)械通氣時(shí)間不僅增加了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，還導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)。但過早的撤機(jī)也會(huì)引起因患者呼吸功能不全而需再次呼吸機(jī)支持。臨床上，特別是基層二級醫(yī)院，能監(jiān)測的呼吸功能指標(biāo)有限，單憑臨床經(jīng)驗(yàn)判斷脫機(jī)有一定的局限性。

呼吸淺快指數(shù)最早由Yang等［1］在1991年提出，指標(biāo)反映了呼吸衰竭和撤機(jī)失敗時(shí)常見的呼吸淺快現(xiàn)象。在本研究中，RSB在失敗組和成功組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，較其它常規(guī)撤機(jī)參數(shù)更有意義，可作為患者較好的撤機(jī)指標(biāo)。本研究中以RSB值≤105次/(min·L)為標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測撤機(jī)成功的靈敏度為91.3%，特異度為24.5%，表明RSB對機(jī)械通氣患者的成功撤離有較好的預(yù)測性，它的特異度較低，這可能與非呼吸因素如性別、導(dǎo)管口徑、焦慮、緊張、機(jī)械通氣時(shí)間、RSB測定的時(shí)機(jī)、方法等因素影響有關(guān)［2］。RSB閾值水平尚不統(tǒng)一，影響臨床應(yīng)用及不同研究間的比較。Yang等［1］提出105次/(min·L)為撤機(jī)指標(biāo);Sassoon等［3］報(bào)道RSB的閾值水平定為60時(shí)判斷最準(zhǔn)確，準(zhǔn)確性為73%，敏感性為97%，特異性為40%;牛津重癥監(jiān)護(hù)手冊定為100。RSB的閾值水平有待于大樣本的研究。目前傾向RSB用于判斷何時(shí)開始撤機(jī)，而不用于判斷拔管時(shí)機(jī)。

總之，RSB測量簡單易行，無創(chuàng)傷性，又無需患者配合，與其他復(fù)雜的參數(shù)相比有明顯的優(yōu)越性，筆者認(rèn)為其對預(yù)測急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的撤機(jī)結(jié)果有較好的指導(dǎo)意義，但其特異度較低，臨床應(yīng)用時(shí)可考慮聯(lián)合其他指標(biāo)或動(dòng)態(tài)觀察以提高特異度。

［1］Yang KL，Tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation［J］.N Engl J Med，1991，329:1 445.

［2］Epstein SK，Ciubotaro RL.Influence of gender and endotracheal tube size on preextubation breathing pattern［J］.Am J Respir Crit Care Med，1996，154:1 647.

［3］Sassoon CS，Mahutte CK.Airway occlusion pressure and breathing pattern as predictors of weaning outcome［J］.Am Rev Respir Dis，1993，148(4 Pt 1):860.