劉建鋒，卞 蕾，羅良鳴，朱 華

（1.溫州市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035）

醉酒狀態(tài)下輕微外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的法醫(yī)學(xué)鑒定

劉建鋒1，卞 蕾1，羅良鳴1，朱 華2

（1.溫州市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035）

法醫(yī)病理學(xué)；蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性；酒精中毒

顱內(nèi)動(dòng)脈或靜脈破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)引起血管破裂的原因不同，蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage）。在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中常需判斷出血的性質(zhì)，也是案件定性的關(guān)鍵。單純的外傷或疾病引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒定并不難，但很多情況下，外傷、疾病以及其他因素混雜在一起，給鑒定帶來(lái)了困難。飲酒后輕微外力引起蛛網(wǎng)膜下腔出血案例經(jīng)常發(fā)生，飲酒在此過(guò)程中起到一定作用，也已經(jīng)成為法醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，但飲酒在死亡中的參與度，學(xué)界爭(zhēng)議較大。筆者結(jié)合在實(shí)踐中鑒定的兩個(gè)案例，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出了自己的看法，希望引起法醫(yī)學(xué)同行對(duì)此類案件性質(zhì)判定的重視。

1 案例資料

案例1：某男，27歲，飲酒后與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，被一拳擊中頭部左側(cè)后倒地昏迷，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，死者右下唇黏膜灶性挫傷，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，未見(jiàn)腦組織挫傷及其他異常，檢驗(yàn)中未找到破裂出血的血管，腦血管未見(jiàn)粥樣硬化及畸形病變。其余體表及器官均未見(jiàn)損傷改變。理化檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者心血中乙醇質(zhì)量濃度為3.04mg/mL。

案例2：某男，32歲，半夜與人一起飲酒時(shí)發(fā)生爭(zhēng)吵，拉扯時(shí)倒地不起，“120”趕到時(shí)已死亡。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者左額部、左上唇小灶性擦傷，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，以腦底為重，未見(jiàn)腦組織挫傷、腦底動(dòng)脈粥樣硬化，未找到破裂出血的血管。鏡下發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔和大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部分血管管壁增厚、鈣鹽沉積。其余體表及器官均未見(jiàn)損傷改變。理化檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者心血中乙醇質(zhì)量濃度為2mg/mL。

2 討 論

2.1 關(guān)于法醫(yī)學(xué)診斷

本文中兩個(gè)案例有一些共同的特點(diǎn)：（1）均達(dá)到急性酒精中毒的狀態(tài)；（2）外傷輕微，不足以致死；（3）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）未見(jiàn)腦挫傷，未見(jiàn)嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化及血管畸形，未找到破裂出血的血管；（5）無(wú)其他致死性外傷及疾病。對(duì)于此類蛛網(wǎng)膜下腔出血，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的看法存在一些分歧，部分學(xué)者傾向于診斷為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。國(guó)內(nèi)學(xué)者于曉軍等[1]認(rèn)為，典型飲酒后輕微外力引起的tSAH的特征為：（1）多見(jiàn)于青壯年男性，酗酒后；（2）常由較輕外力打擊頭面部或頸上部，可無(wú)明顯體表?yè)p傷或損傷輕微，不伴明顯腦挫傷、顱骨骨折和其他顱內(nèi)出血；（3）常在傷后短期內(nèi)死亡；（4）出血多集中于腦底，亦可呈彌漫性。根據(jù)這些特征，本文中兩例應(yīng)該診斷為tSAH。但筆者查閱了國(guó)內(nèi)外部分文獻(xiàn)，結(jié)合案件后續(xù)處理的情況，對(duì)這類出血診斷為tSAH有不同的看法：（1）tSAH這一概念在法醫(yī)學(xué)界應(yīng)用較多，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的定義，不同的領(lǐng)域、學(xué)者有不同的看法，甚至有人建議取消tSAH這一名詞[2]。（2）傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，tSAH為機(jī)械性損傷引起，主要位于腦挫傷部位，出血原因?yàn)槠べ|(zhì)靜脈和軟腦膜在腦挫傷時(shí)破裂，或額面部外傷使頭部突然后仰引起腦底動(dòng)脈破裂[3]。也有學(xué)者認(rèn)為，破裂的血管主要是椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，甚至是小腦挫傷[4]。有學(xué)者把tSAH稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，把繼發(fā)或并發(fā)于其他腦損傷的稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[5]。（3）為了防止tSAH診斷泛化，Contostavlos[6]提出了4條診斷標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性腦底蛛網(wǎng)膜下腔出血為唯一致死病變；有中度頭部外傷史，尤其是涉及面部、頸部和顱底時(shí)；外傷與昏迷或死亡的時(shí)間間隔合理，一般較快，約1h以內(nèi)；不存在引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管病變。（4）有學(xué)者認(rèn)為，tSAH不應(yīng)作為一個(gè)診斷，而應(yīng)該認(rèn)為是輕微外力誘發(fā)的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[2]。（5）醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷為tSAH，會(huì)對(duì)死因分析和外傷參與度等產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響司法審判。在這兩個(gè)案例的法醫(yī)學(xué)鑒定中，根據(jù)上述分析，我們把醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血，直接診斷為彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，也就是說(shuō)，這種蛛網(wǎng)膜下腔出血，筆者傾向于診斷為自發(fā)性出血。

酗酒是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種高危因素，酒精對(duì)其影響主要有[7]：（1）加快心率，升高血壓；（2）擴(kuò)張腦血管；（3）抑制腦血管收縮；（4）抑制凝血酶活性；（5）影響運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性；（6）酗酒者更易激惹。酗酒后，由于腦血管和凝血系統(tǒng)均處于一種正常和異常之間的臨界狀態(tài)，輕微外力作用可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。有報(bào)道指出，醉酒狀態(tài)下，在排除其他誘因和外傷后，也能誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[8-9]。這就存在一個(gè)問(wèn)題，如何去界定外傷的有無(wú)和外傷的程度。通常認(rèn)為，外傷需要存在損傷的病理學(xué)改變，肉眼或顯微鏡能夠觀察到。這兩個(gè)案例中，尤其是案例2中，僅僅只有面部存在小灶性擦傷、腦內(nèi)血管存在蛛網(wǎng)膜下腔自發(fā)性出血的病理學(xué)基礎(chǔ)，很難找到外力作用于顱內(nèi)的依據(jù)，如果診斷為tSAH，筆者認(rèn)為不妥。

2.2 死因分析

死亡原因這一概念來(lái)源于國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD），根據(jù)ICD10的描述，死亡原因指的是所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及任何造成這類損傷的事故或暴力的情況。不包括癥狀、體征和臨死方式。法醫(yī)學(xué)上的死亡原因雖來(lái)源于ICD，但又有所不同，通常是指導(dǎo)致死亡的疾病或損傷[3]，不包含造成損傷的事故或暴力的情況。國(guó)內(nèi)有些學(xué)者[10]在死因分析時(shí)，主張采用ICD的死因定義，這又涉及事故或暴力情況能否作為死因的問(wèn)題。有學(xué)者[7]認(rèn)為，醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的根本死因?yàn)榇驌纛^部的暴力，tSAH為直接死因。不論是打擊頭部的暴力還是頭部的損傷作為根本死因，都認(rèn)為暴力或損傷是導(dǎo)致死亡的主要原因，這會(huì)為死因或損傷參與度的分析甚至定罪量刑帶來(lái)一些后續(xù)問(wèn)題。關(guān)于死因或損傷參與度的分析，目前法醫(yī)學(xué)界仍未達(dá)成共識(shí)，主流的觀點(diǎn)認(rèn)為根本死因的參與度在60%以上[11-12]。既然輕微外力或損傷是導(dǎo)致死亡的主要原因，那么其參與度也在60%以上，顯然這有失偏頗。

在本文兩例醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的案件鑒定中，筆者認(rèn)為急性酒精中毒時(shí)腦血管和凝血系統(tǒng)所處的這種臨界狀態(tài)，可能就是一種病態(tài)情況，類似于過(guò)敏體質(zhì)的特異性體質(zhì)，由機(jī)體自身的因素引起，由于個(gè)體對(duì)酒精的敏感性也存在差異，這種腦血管和凝血系統(tǒng)所處的臨界狀態(tài)就構(gòu)成了蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理基礎(chǔ)，而且，在排除其他誘發(fā)因素和外傷后，醉酒也能誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。因此認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血為直接死因，而外傷或暴力是誘發(fā)因素，急性酒精中毒或（和）腦血管病變?yōu)橹饕酪颉?/p>

2.3 目前此類鑒定存在的問(wèn)題

醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的案件鑒定中，我們遇到了很多問(wèn)題，如外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷、出血的機(jī)制、鑒定中蛛網(wǎng)膜下腔出血是外傷性還是自發(fā)性、事故或暴力情況能否認(rèn)為是死因、誘發(fā)因素能否歸類死亡原因中、根本死因的參與度是否一定在60%以上，這些問(wèn)題已存在多年，但到目前為止還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，這給鑒定帶來(lái)很大的困難。筆者呼吁廣大的法醫(yī)工作者尤其是法醫(yī)學(xué)家們，集思廣益，對(duì)此問(wèn)題的鑒定形成一個(gè)規(guī)范。

[1] 于曉軍，吳家馬文，吳梅筠.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究現(xiàn)狀[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1998，14（1）：46-50.

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2012-02-16）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.015

1004-5619（2012）04-0305-02

劉建鋒（1973—），男，浙江樂(lè)清人，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)和鑒定

朱華，男，副教授，主要從事毒理病理學(xué)研究；E-mail：wzzhhua@163.com