阮建民，洪 翔

（1.臨海市人民檢察院，浙江 臨海 317000；2.浙江省人民檢察院，浙江 杭州 310012）

盤狀半月板損傷法醫(yī)學(xué)鑒定2例

阮建民1，洪 翔2

（1.臨海市人民檢察院，浙江 臨海 317000；2.浙江省人民檢察院，浙江 杭州 310012）

法醫(yī)學(xué)；膝損傷；盤狀半月板

1 案 例

1.1 案例1

簡(jiǎn)要病史：趙某，女，47歲，某年10月9日因“被他人打傷左膝部后倒地，即刻感左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)時(shí)加劇”至某醫(yī)院就診，既往從事農(nóng)務(wù)勞動(dòng)，無左膝關(guān)節(jié)功能障礙。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。MRI片示：左股骨內(nèi)側(cè)髁見小片狀異常信號(hào)影，左膝外側(cè)半月板撕裂（圖1）、前交叉韌帶及外側(cè)副韌帶顯示欠清，左膝關(guān)節(jié)腔少量積液。經(jīng)非手術(shù)治療后，左膝關(guān)節(jié)仍疼痛，并逐漸加重。次年5月5日行“關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)半月板成形術(shù)”，術(shù)中見左膝外側(cè)盤狀半月板后角撕裂，脛骨前交叉韌帶附著點(diǎn)處廣泛剝脫移位，脛骨外側(cè)平臺(tái)軟骨剝脫。

圖1 左膝外側(cè)半月板后角撕裂

法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：左膝部遺留手術(shù)瘢痕，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)輕度受限。

1.2 案例2

簡(jiǎn)要病史：陳某，男，41歲，某年2月9日因“被他人推倒并持木棍打傷雙下肢”至某醫(yī)院就診。查體：雙膝部紅腫，壓痛，活動(dòng)輕度受限。既往右膝關(guān)節(jié)功能障礙，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可。X線片示：右膝關(guān)節(jié)退行性變，右脛骨髁間隆突骨皮質(zhì)欠規(guī)則。MRI片示：左膝周圍軟組織腫脹，左髕骨挫傷，左膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（圖2）；右脛骨平臺(tái)后方見斑片狀異常信號(hào)影，考慮退行性變，右膝半月板變性伴內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，雙膝關(guān)節(jié)腔積液。2月25日左膝關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)腔大量積血，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，滑膜大量增生，髕骨軟骨面挫傷，外側(cè)盤狀半月板結(jié)構(gòu)完整。傷后半年因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限”再次入院。查體：雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，雙側(cè)髕后撞擊痛（+），雙膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛（+），同年8月8日右膝關(guān)節(jié)鏡下見外側(cè)盤狀半月板變性伴后角撕裂。

圖2 左膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂

法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：稍跛行步入檢查室，雙膝部遺留手術(shù)瘢痕，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限。

2 討 論

2.1 盤狀半月板的解剖形態(tài)與生物力學(xué)

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，在個(gè)體發(fā)育中較為常見，通常將其看作變異，因半月板異常增大、增厚如盤狀而得名，但并非所有盤狀半月板均呈盤狀。根據(jù)盤狀半月板形態(tài)不同，Watanabe將其分為完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型[1]，王淑麗等[2]則將其分為板型、楔型和肥角型。在非劇烈運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)下，它仍具有穩(wěn)定、協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)的作用，且在未損傷時(shí)可無癥狀，特別是形態(tài)變化較少的楔形或類正常形盤狀半月板可以長期無膝關(guān)節(jié)功能障礙。

盤狀半月板與正常半月板的損傷機(jī)制在本質(zhì)上都是機(jī)械性外力作用下撕裂，但因其比正常半月板肥厚，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中更容易損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)突然劇烈伸屈或旋轉(zhuǎn)時(shí)，尤其是膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)下突然旋轉(zhuǎn)時(shí)，半月板不能及時(shí)作相應(yīng)移位，甚至出現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)而被擠入股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，在垂直壓力和水平牽拉或剪切力的作用下形成不同程度撕裂。盤狀半月板形態(tài)變異越大越容易受傷。秦慧娟等[3]發(fā)現(xiàn)，板型盤狀半月板損傷率最高，楔形盤狀半月板發(fā)生撕裂的比例最低，肥角型盤狀半月板的前角肥厚變大，容易在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中受傷。

2.2 盤狀半月板及其損傷的MRI表現(xiàn)

盤狀半月板損傷的診斷除了依據(jù)臨床癥狀、體征以及X線片間接征象以外，MRI是除關(guān)節(jié)鏡外最有效的無創(chuàng)性診斷手段之一。

盤狀半月板在MRI矢狀面上呈前后相連的平板狀或前后角相連的“蝴蝶狀”征象，在冠狀面上，半月板最窄處大于15mm，相當(dāng)于超過一側(cè)脛面平臺(tái)1/2以上，提示為盤狀半月板。不同盤狀半月板的MRI表現(xiàn)不同，如肥角型盤狀半月板前后角可呈不對(duì)稱增大，楔型盤狀半月板內(nèi)、外側(cè)邊緣高度明顯不同，周根泉等[4]認(rèn)為兩者的差值在2mm以上時(shí)即可以作出楔形盤狀半月板的臨床診斷。

盤狀半月板發(fā)生損傷或變性時(shí)，半月板內(nèi)部MRI信號(hào)異常，這種異常信號(hào)表現(xiàn)為高信號(hào)，可分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為半月板內(nèi)點(diǎn)狀高密度信號(hào)，Ⅱ級(jí)為半月板內(nèi)線狀高密度信號(hào)未累及關(guān)節(jié)面，Ⅲ級(jí)為半月板內(nèi)線狀高密度信號(hào)累及關(guān)節(jié)面。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)異常信號(hào)可由變性所致，主要表現(xiàn)為半月板的慢性損傷，Ⅲ級(jí)異常信號(hào)提示半月板撕裂，為急性損傷所致。對(duì)于盤狀半月板損傷的影像學(xué)診斷應(yīng)注意鑒別MRI的形態(tài)和信號(hào)改變，并結(jié)合外傷史綜合判斷。

2.3 盤狀半月板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

案例1中，趙某左膝外傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等急性癥狀，MRI檢查發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板撕裂，經(jīng)非手術(shù)治療無效后行半月板成形術(shù)。鑒于本案左膝關(guān)節(jié)外傷史明確，傷后癥狀明顯，且損傷前未見膝關(guān)節(jié)功能障礙，其左膝關(guān)節(jié)功能障礙出現(xiàn)于本次外傷之后，與本次外傷的發(fā)生在時(shí)間間隔上存在連續(xù)性。因此，其盤狀半月板損傷應(yīng)評(píng)定為輕傷。

案例2中，陳某系在倒地后被木棒打傷雙膝部，通常木棒打擊膝部難以直接造成半月板損傷，但在致傷過程中，可由于膝部劇烈伸屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而撕裂半月板。鑒于陳某右膝半月板損傷發(fā)生在外側(cè)半月板的后角，且半月板退行性變明顯，結(jié)合損傷前右膝關(guān)節(jié)功能障礙，因此，對(duì)其右膝關(guān)節(jié)的損傷程度不予評(píng)定，只作傷病關(guān)系分析。陳某左膝內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積血，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，髕骨軟骨面挫傷，均屬新鮮損傷，損傷發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板，與外側(cè)盤狀半月板無關(guān)，應(yīng)當(dāng)評(píng)定為輕傷。

有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于膝部損傷合并盤狀半月板者不宜鑒定為輕傷[5]。筆者認(rèn)為，對(duì)于此類案件應(yīng)當(dāng)合理評(píng)價(jià)盤狀半月板損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)將盤狀半月板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)總結(jié)如下：（1）注意傷前是否存在膝關(guān)節(jié)功能障礙。當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯障礙時(shí)，可以認(rèn)為半月板仍具備基本功能，此時(shí)，外傷致盤狀半月板撕裂致關(guān)節(jié)功能障礙，應(yīng)當(dāng)評(píng)定為輕傷；若在外傷之前已存在關(guān)節(jié)功能障礙，并有臨床治療的必要性，此時(shí)則不宜評(píng)定盤狀半月板的損傷程度。（2）注意鑒別半月板新鮮及陳舊性損傷。盤狀半月板通常伴有變性，一般是在外傷后才發(fā)現(xiàn)盤狀半月板。因此，在鑒定時(shí)應(yīng)注意觀察半月板在MRI攝片中的形態(tài)、撕裂程度、是否有退變以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血等征象。急性盤狀半月板撕裂時(shí)在半月板內(nèi)可見Ⅲ級(jí)異常信號(hào)影，可鑒定為輕傷；慢性損傷為主的MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)呈Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)異常信號(hào)影，常伴有關(guān)節(jié)軟骨低信號(hào)或變薄、缺損等退行性改變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液征象不明顯，不宜評(píng)定損傷程度。（3）注意膝關(guān)節(jié)損傷的致傷方式。一般說來，外力直接擊打膝部難以造成半月板損傷，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)突然劇烈的屈伸或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板才可能被擠壓撕裂。若膝關(guān)節(jié)不存在上述運(yùn)動(dòng)，且MRI檢查亦不能提示急性損傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮盤狀半月板的損傷與其自身解剖變異相關(guān)，不宜評(píng)定損傷程度。

[1]Good CR，Green DW，Griffith MH，et al.Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children：classification，technique，and results[J].Arthroscopy，2007，23（2）：157-163.

[2]王淑麗，王林森，王植，等.膝關(guān)節(jié)盤狀半月板類型及損傷的MRI分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2004，23（1）：66-69.

[3]秦慧娟，趙衛(wèi)東，李紅梅，等.盤狀半月板分型及損傷的MRI診斷[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，22（6）：436-437.

[4]周根泉，張悅萍，馬金忠，等.膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的MRI診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2001，20（1）：59-61.

[5]林天彬，張志鋒，彭能泉，等.盤狀半月板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（2）：154-155.

2012-05-08）

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.023

1004-5619（2012）04-0317-02

阮建民（1973—），男，浙江臨海人，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：ruanjimi@163.com