龔文敬 藍海波 楊向東 任叔陽 安輝 劉建新

（成都肛腸?？漆t(yī)院便秘科 四川成都 610015）

便秘通常是指排便次數減少或排便困難、費力。全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性硬化、內分泌或代謝性疾?。?、神經系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕。?、長期服用某些藥物（如鴉片類藥、抗膽堿能藥）、肛門直腸疾病（如直腸脫垂、直腸前突）等多種原因均可導致慢性便秘。慢性功能性便秘（CFC）分為3型：慢傳輸型（Slow transit constipation，STC），出口梗阻型（outlet obstructiveconstipation，OOC），亦稱排便困難型或混合型（mixed constipation，MC）。

影像學檢查是診斷慢性便秘的客觀依據，其中結腸傳輸試驗、鋇灌腸是診斷結腸型便秘主要的方式，對了解結腸的形態(tài)、功能，明確診斷，指導治療及預后有重要意義。慢性便秘除了有排便困難的癥狀外，還存在有脹氣、腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀，個別患者還存在煩躁、焦慮等精神癥狀。那么影響檢查得到的結腸異常情況與患者的癥狀體征是否一致，兩者之間有沒有關聯性，目前尚缺乏研究。本文就結腸傳輸試驗、鋇灌腸、便秘癥狀學做一綜述。

1 結腸傳輸試驗研究進展

慢性功能性便秘（CFC）按其排便困難發(fā)生部位和動力障礙類型分為慢傳輸性便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘（MC），此已為大多數學者所接受。但迄今無一檢查方法被公認為CFC分型之金標準。1969年Hinton等［1］首次應用不透X線標志物測定結腸通過時間，現已廣泛應用于臨床評估便秘的結腸動力（功能）并用以區(qū)分便秘類型。結腸運輸遲緩所引起的便秘在便秘的診斷中占有重要位置，由于患者多無結腸器質性病變，故纖維結腸鏡、結腸氣鋇雙重造影都無助于診斷。結腸運輸試驗是診斷此類疾病的唯一手段，并可以區(qū)分結腸慢傳輸與出口梗阻型便秘。

1.1 結腸運輸試驗方法 檢查前3d禁止服用任何能增進或延緩胃腸道運動功能的藥物或者食物，檢查期間保持正常的起居和生活規(guī)律，膳食合理，情緒穩(wěn)定。每位患者口服1枚裝有20粒不透X線的標記物膠囊，此后分別于48h、72h、96h攝腹部平片一張，如果出現標記物全部排空，即終止攝片；如果96h攝片還有5粒以上標記物存在，120h再加攝腹部平片。讀片方法［2］：從胸椎棘突至第5腰椎棘突做連線，再從第5腰椎棘突向骨盆出口兩側做切線，將結直腸分為左側結腸區(qū)、右側結腸區(qū)和直腸乙狀結腸區(qū)3個區(qū)域，通過這3個區(qū)域來描述標記物位置，每天記錄存留在這3個區(qū)域的標記物粒數。

關于標志物，目前各醫(yī)院使用的標記物規(guī)格不一，市場上沒有統(tǒng)一的標記物銷售，有的采用自制標記物，欠規(guī)范，無統(tǒng)一的材料及工藝標準。臨床發(fā)現，個別慢性便秘患者服用標志物后大便排出正常，到底是標志物材質的影響，還是患者本身存在心理疾患，目前尚無統(tǒng)一的說法，但多數學者傾向于使用統(tǒng)一規(guī)范的標志物，以保證數據的準確性，方便臨床研究及學術交流。北京協和醫(yī)院使用20根10mm×1mm的鋇條，進餐同時吞服，推薦48h時攝取第一張腹平片，標志物排出≥90%（18根）為正常；如異常，根據存留鋇條的分布特點以判斷便秘類型，必要時加拍72h時的腹平片進一步評估［3］。臨床發(fā)現個別標志物存在與椎骨重影，導致在分析中出現遺漏，影響結果的準確性，硫酸鋇藥物動力對胃腸動力無明顯影響，藥物代謝安全［4］，故有學者嘗試直接使用鋇劑進行結腸傳輸試驗，如孫蘊等［5］對74名正常志愿者，為無下消化道癥狀的正常體檢者及非便秘原因住院患者，采用GE PⅡ胃腸機。將普通醫(yī)用硫酸鋇（青島東風制藥廠生產）調制成80%（g／mL）高濃度硫酸鋇混懸液［4］；自制不透X線標記物。將74名正常志愿者分為兩組：一組41名選用鋇劑做結腸運輸試驗；另一組33名用傳統(tǒng)的標記物行結腸運輸試驗。33例便秘患者短期內分別用鋇劑及標記物做結腸運輸試驗，并同期行排糞造影檢查。結果顯示：將正常人鋇劑組及標記物組的全腸道通過時間行t檢驗，t＝0.0625，P ＞0.20，二者差異無統(tǒng)計學意義。STC患者與正常組之間24h、48h、72h結腸各段鋇劑排空率比較經卡方檢驗，STC患者與正常組之間72h結腸各段鋇劑排空率差異有統(tǒng)計學意義，24h及48h的結腸各段鋇劑排空率差異無統(tǒng)計學意義。鋇劑結腸運輸試驗的診斷試驗評價參數：約登指數0.8042，正確率90.32%，Kappa值0.8058。作者認為鋇劑結腸運輸試驗的優(yōu)點：①鋇劑法所用試劑為醫(yī)用硫酸鋇，屬臨床用藥，符合特殊檢查用藥標準。②鋇劑法可在觀察結腸動力的同時觀察全消化道的形態(tài)、輪廓、黏膜、張力、蠕動、柔軟度及移動度等，排除部分消化道器質性病變，減少了患者的檢查次數和輻射劑量。③鋇劑顆粒細膩，與腸道內容物混合更加均勻能更真實地反映結腸功能狀況。④該方法簡單易行，僅需常規(guī)X線機和藥劑，適用于基層醫(yī)院。但鋇劑對消化道功能的影響尚缺乏研究，并存在殘留鋇劑的不足。李彬強等［6］通過同樣的試驗，結論為鋇劑可代替標記物行結腸運輸試驗檢查。

慢傳輸型便秘和排便障礙的檢查結果可能存在一定的重疊，慢傳輸型便秘與功能性排便障礙可同時存在，排便障礙也可導致近端結腸標志物傳輸變慢［7］。結腸傳輸時間檢查和球囊排出試驗一樣，不能闡述排便障礙的機制。其他可用于測量腸道傳輸時間的技術還有放射性同位素法［8］，但與不透X線標志物法相比，操作繁瑣、價格昂貴，且無明顯的優(yōu)點，故臨床上使用較少。

1.2 結腸運輸試驗機制 正常結腸通過時間≤33 h，且與年齡因素無相關性。不透光標記物追蹤法就是通過口服不透X線的標記物，使其混合于腸內容物中，在比較接近生理狀態(tài)下，攝片觀察結腸的運動情況。結腸運輸試驗反映的是結腸壁神經肌肉的功能狀態(tài)，此方法只能了解結腸運動總體輪廓，不能完全反映結腸各段的功能狀態(tài)。

1.3 結腸運輸試驗的臨床意義 結腸運輸試驗是目前診斷結腸無力型便秘的重要檢查方法，可以區(qū)別慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。根據標記物分布特點可分為3型。①全結腸運輸遲緩型。從回腸末端開始，標記物在升結腸、橫結腸和降結腸中前行受阻，運行速度減慢，因而標記物彌漫分布于全結腸。②右半結腸遲緩型。標記物主要聚集于右半結腸，此型少見。③左半結腸遲緩型。標記物主要聚集于左半結腸及乙狀結腸區(qū)域，可能為左半結腸無力或繼發(fā)于出口梗阻。

臨床上廣泛應用不透X線標志物法測定結腸通過時間（結腸運輸試驗）以評估便秘類型。但由于結腸運輸試驗無標準檢查方法［9～11］，加之對功能性便秘的定義也不同，致使文獻報道結果相差甚遠，導致對結腸運輸試驗的評價困難，直接影響其對治療的指導意義。國內多采用一次口服20粒標志物連續(xù)多次（3～5d）攝片法［10、11］，以口服標志物后第3d（72h）結腸內存留標志物＞20%為結腸傳輸異常；并以傳輸指數（TI）為分型指標，TI＞0.5定為OOC，TI＜0.5為STC，TI＝0.5為 MC。此法主要依據為國人全腸道通過時間上限為3.1d［9］，而以傳輸指數0.5為截斷值用以區(qū)分慢傳輸（STC）和出口梗阻（OOC）則純屬人為界定，似無理論依據支持。此法分型判斷標準其實與一次口服20粒標志物后72h一次攝片法并無實質性差異［11］。此定性分型方法（標準）雖簡明易懂，容易掌握，但此法建立在“靜態(tài)”基礎之上，忽視了結腸系“動態(tài)”傳輸過程以及結腸各分段通過時間具差異性和直腸、乙狀結腸“出口梗阻”勢必影響其上段結腸傳輸這一事實，故而值得推敲。

2 鋇灌腸研究進展

鋇灌腸是一種很老、也很成熟的檢查方法，它是通過將稀薄的鋇劑灌腸，以鋇劑來襯托出腸黏膜的形態(tài)改變片診斷疾病的，通過多張照片與正常腸黏膜進行對比分析得出診斷結果。鋇灌腸也可用于小兒的腸套疊復位。鋇灌腸檢查僅能看到消化道的輪廓，而且充滿鋇劑的消化道造影常掩蓋了微小的病灶，因此常口服發(fā)泡劑或向腸道注氣，使胃腸道內既有高密度的鋇劑，又有低密度的氣影，形成氣鋇對比造影，容易獲得陽性結果。用于消化道檢查的鋇餐是藥用硫酸鋇，因為它不溶于水和脂質，所以不會被胃腸道黏膜吸收，因此對人基本無毒性。

檢查方法：由一次性的直接雙重氣鋇造影代替了傳統(tǒng)方法的充盈像、黏膜像、繼而再灌氣造成雙對比影像的作法。其優(yōu)點是節(jié)省時間、用鋇量明顯減少，提高了診斷準確率。具體步驟是：檢查前先配制好雙重造影用的硫酸鋇，灌鋇前先注射低張性藥物，迅速取頭低30°俯臥位，將硫酸鋇經肛管注入直腸、乙狀結腸、降結腸、脾曲，再改換體位（右側臥位）再注入氣體，使鋇劑直達升結腸。鋇劑總量約200～300mL，空氣總量約600～800mL，撤除肛管，讓患者翻轉1～2次，按不同體位分別攝取各段結腸，均能獲得良好的雙對比影像。

X線鋇劑灌腸是診斷結腸冗長癥的主要依據和重要手段［12］。結腸結構的改變包括結腸的長度，結腸袋，結腸盤曲、扭轉，結腸折曲等基本可以通過鋇灌腸診斷明確，臨床上以結腸冗長癥多見。成人正常解剖升結腸長度為15cm，橫結腸55cm，降結腸20cm，乙狀結腸40cm，如果超過正常值及活動范圍增大者可診斷為結腸冗長癥［13］，可發(fā)生于結腸各段。最常見部位為橫結腸、乙狀結腸，臨床上出現相應的癥狀，該癥并非罕見，常被漏診或誤診。結腸冗長癥是一種先天性畸形，是結腸在發(fā)育過程中因基因再度復制而過長所致［14］。結腸冗長致便秘屬慢傳輸型，是由于結腸無力引起，即結腸動力不良或障礙性便秘［15］，關于慢傳輸型便秘原因的研究已研究了很多，其中引人注目的是關于神經病變的研究，普遍認為其與先天性巨結腸一樣是一種腸神經系統(tǒng)異常性疾病［16］。盡管也存在結腸冗長而無臨床癥狀者，無需治療，但具有長期頑固性便秘，非手術治療無效者，應行外科治療［17］，因為本病可能引起腸梗阻、腸穿孔、痔瘡，甚至結腸癌等并發(fā)癥［18］。

許曉明［19］對9例便秘患者行鋇灌腸檢查，有5例乙狀結腸盤曲冗長明顯，其中2例乙狀結腸袢高點達L2水平與正常橫結腸高度相仿，9例中有8例存在肝、脾曲過曲，橫結腸低垂，最低處于小骨盆腔，雙側與升、降結腸重疊，使折曲過銳。并有4例肝、脾曲呈“8”字形袢狀，鋇劑灌注推進困難。趙文彬［20］等對12例患者行鋇劑灌腸檢查時均顯示：冗長的乙狀結腸明顯突向右下腹，且表現彎延、迂曲，有的甚至呈環(huán)狀繞圈。孫小林等［21］術前經鋇劑灌腸造影檢查獲得確診：乙狀結腸冗長癥、乙狀結腸扭5例，形成1個由左下腹向上腹部延伸的弧立膨脹的腸袢，并可跨過中線到腹腔右側；乙狀結腸冗長癥13例，分別在腹腔左側形成1～2個迂曲、折疊、旋轉或盤旋、曲折的腸袢，并可跨過中線到腹腔右側，向下與直腸相連。

楊維良等［22］發(fā)現結腸冗長癥可發(fā)生于結腸各段，可單段或多段根據結腸累及的部位、范圍，根據鋇灌腸結果，可將結腸冗長分為3型：Ⅰ型單節(jié)段結腸冗長，Ⅱ型兩節(jié)段結腸冗長，Ⅲ型三節(jié)段以上結腸冗長。對25例經X線鋇劑灌腸檢查，分別為乙狀結腸冗長癥11例，其乙狀結腸在左下腹形成1個或2個以上的曲折，有1例形成4個曲折，跨過了中線到右側，然后再向下與直腸相連；升結腸冗長2例，其長度超過15cm或形成1個回折，甚至達左下腹部；降結腸、乙狀結腸冗長5例，降結腸過長者在脾曲以下1個或2個回折向下降，乙狀結腸過長者在左下腹形成了1個或2個以上的曲折，其中有1例形成4個曲折，跨過了中線到右側，然后再向下與直腸相連；橫結腸、降結腸、乙狀結腸冗長4例，橫結腸過長者形成向下嚴重彎曲，甚至達盆腔，在肝曲或脾曲達橫膈；全結腸冗長3例，其升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸均超出正常長度1.5倍或2倍。乙狀結腸冗長中有3例合并直腸前突與內痔。根據冗長結腸累及的部位及范圍，本組17例為Ⅰ型，單節(jié)段結腸的冗長；5例為Ⅱ型，兩節(jié)段結腸的冗長；10例為Ⅲ型，3節(jié)段以上結腸的冗長。孫學術等［23］采用同樣的辦法對結腸進行分型，指導臨床治療。

3 便秘癥狀學研究進展

慢性便秘的最新診斷標準為羅馬Ⅲ中的標準，之前臨床和科研多采用1999年羅馬Ⅱ標準中對慢性便秘的定義，但不同的流行病學研究所采用的標準并不完全一致。便秘的癥狀多種多樣。

3.1 關于便秘的患病率流行病學調查 西方國家中，不同調查顯示的慢性便秘患病率從1.9%至27.2%不等，平均患病率為14.8%，不同調查間巨大的差異可能與采用的調查方法和診斷標準不同有關［24］。北美兩個采用羅馬Ⅱ標準的調查顯示患病率分別為14.7%和14.9%［24］。

我國北京、廣東、天津、重慶地區(qū)對18歲以上成年人進行抽樣調查，慢性便秘的檢出率為分別為6.07%、4.0%、11.6% 和 3.19%［25～28］。臺 灣 和 香港地區(qū)抽樣調查得到的患病率分別為8.5%和14.3%［29、30］。上述調查的主要對象均為成年人。其中，除天津地區(qū)外，其余的調查均采用羅馬Ⅱ標準對慢性便秘的定義。

在其他亞洲國家，韓國的一項采用羅馬Ⅱ標準的調查報道，慢性便秘患病率為9.2%［31］。新加坡的平均患病率為7.3%［32］。

Pare等人［33］的研究顯示：對同一人群，分別采用自我報告（self－report）、羅馬I和羅馬Ⅱ作為判斷是否有便秘的標準，以被調查者自我報告方式得到的患病率（27.2%）明顯高于以羅馬I（14.9%）或羅馬II（16.7%）為標準得到的患病率。上述韓國的調查也顯示以自我報告方式得到的患病率要明顯高于羅馬Ⅱ標準得到的。而伊朗的一項調查結果正好相反，以羅馬Ⅱ為標準得到的患病率要高于被調查者自我報告得到的患病率（分別為32.9%和9.6%）［34］。

由此可見，對慢性便秘的不同定義會明顯影響調查得到的患病率。另外，患病率還受到調查手段、文化差異等因素的影響。但北美的兩項調查（美國和加拿采用了相同的標準（羅馬Ⅱ）和相似的調查手段（郵寄調查），得到結果也很接近（14.7%和14.9%）［24］；大陸地區(qū)以羅馬Ⅱ為標準的5個調查，采用了內容相似的問卷，得到的結果也相差不遠（為6.07%、4.0%、3.19%、和 3.3%）［25～28］。 可以看到，采用羅馬Ⅱ標準和相似調查方式的慢性便秘患病率調查具有可重復性，而我國的患病率可能要低于西方。

3.2 關于便秘的癥狀譜 Johanson等［34］對隨機抽樣后入選的557名（≥18歲）符合羅馬Ⅱ功能性便秘診斷標準的患者進行調查顯示，79%的患者有排便費力癥狀，有脹氣、硬便、腹部不適、便次減少、腹脹、排便不盡感、腹痛、直腸疼痛、排便急迫感等癥狀的患者分別占74%、71%、62%、57%、57%、54%、48%、41%、35%。且在病程≥6年的患者中，各種癥狀的發(fā)生率高于在病程≤5年的患者中的發(fā)生率。硬便和排便費力是前2個最令患者感到嚴重的癥狀，腹脹、排便費力和硬便是前3個最令患者感到煩惱的癥狀，腹脹和腹部不適是最令患者感到影響其生活質量的癥狀。國內尚缺類似研究。

綜上，目前對便秘的癥狀學研究較少，雖然臨床上開展結腸傳輸試驗及鋇灌腸的檢查較多，但關于結腸結構及形態(tài)學改變與便秘癥狀的相關性尚缺乏研究。

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