龔文敬 藍(lán)海波 楊向東 任叔陽 安輝 劉建新

（成都肛腸專科醫(yī)院便秘科 四川成都 610015）

便秘通常是指排便次數(shù)減少或排便困難、費(fèi)力。全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性硬化、內(nèi)分泌或代謝性疾病）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如帕金森?。㈤L期服用某些藥物（如鴉片類藥、抗膽堿能藥）、肛門直腸疾?。ㄈ缰蹦c脫垂、直腸前突）等多種原因均可導(dǎo)致慢性便秘。慢性功能性便秘（CFC）分為3型：慢傳輸型（Slow transit constipation，STC），出口梗阻型（outlet obstructiveconstipation，OOC），亦稱排便困難型或混合型（mixed constipation，MC）。

影像學(xué)檢查是診斷慢性便秘的客觀依據(jù)，其中結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、鋇灌腸是診斷結(jié)腸型便秘主要的方式，對了解結(jié)腸的形態(tài)、功能，明確診斷，指導(dǎo)治療及預(yù)后有重要意義。慢性便秘除了有排便困難的癥狀外，還存在有脹氣、腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀，個別患者還存在煩躁、焦慮等精神癥狀。那么影響檢查得到的結(jié)腸異常情況與患者的癥狀體征是否一致，兩者之間有沒有關(guān)聯(lián)性，目前尚缺乏研究。本文就結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、鋇灌腸、便秘癥狀學(xué)做一綜述。

1 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)研究進(jìn)展

慢性功能性便秘（CFC）按其排便困難發(fā)生部位和動力障礙類型分為慢傳輸性便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘（MC），此已為大多數(shù)學(xué)者所接受。但迄今無一檢查方法被公認(rèn)為CFC分型之金標(biāo)準(zhǔn)。1969年Hinton等［1］首次應(yīng)用不透X線標(biāo)志物測定結(jié)腸通過時間，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床評估便秘的結(jié)腸動力（功能）并用以區(qū)分便秘類型。結(jié)腸運(yùn)輸遲緩所引起的便秘在便秘的診斷中占有重要位置，由于患者多無結(jié)腸器質(zhì)性病變，故纖維結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影都無助于診斷。結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是診斷此類疾病的唯一手段，并可以區(qū)分結(jié)腸慢傳輸與出口梗阻型便秘。

1.1 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)方法 檢查前3d禁止服用任何能增進(jìn)或延緩胃腸道運(yùn)動功能的藥物或者食物，檢查期間保持正常的起居和生活規(guī)律，膳食合理，情緒穩(wěn)定。每位患者口服1枚裝有20粒不透X線的標(biāo)記物膠囊，此后分別于48h、72h、96h攝腹部平片一張，如果出現(xiàn)標(biāo)記物全部排空，即終止攝片；如果96h攝片還有5粒以上標(biāo)記物存在，120h再加攝腹部平片。讀片方法［2］：從胸椎棘突至第5腰椎棘突做連線，再從第5腰椎棘突向骨盆出口兩側(cè)做切線，將結(jié)直腸分為左側(cè)結(jié)腸區(qū)、右側(cè)結(jié)腸區(qū)和直腸乙狀結(jié)腸區(qū)3個區(qū)域，通過這3個區(qū)域來描述標(biāo)記物位置，每天記錄存留在這3個區(qū)域的標(biāo)記物粒數(shù)。

關(guān)于標(biāo)志物，目前各醫(yī)院使用的標(biāo)記物規(guī)格不一，市場上沒有統(tǒng)一的標(biāo)記物銷售，有的采用自制標(biāo)記物，欠規(guī)范，無統(tǒng)一的材料及工藝標(biāo)準(zhǔn)。臨床發(fā)現(xiàn)，個別慢性便秘患者服用標(biāo)志物后大便排出正常，到底是標(biāo)志物材質(zhì)的影響，還是患者本身存在心理疾患，目前尚無統(tǒng)一的說法，但多數(shù)學(xué)者傾向于使用統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)志物，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，方便臨床研究及學(xué)術(shù)交流。北京協(xié)和醫(yī)院使用20根10mm×1mm的鋇條，進(jìn)餐同時吞服，推薦48h時攝取第一張腹平片，標(biāo)志物排出≥90%（18根）為正常；如異常，根據(jù)存留鋇條的分布特點(diǎn)以判斷便秘類型，必要時加拍72h時的腹平片進(jìn)一步評估［3］。臨床發(fā)現(xiàn)個別標(biāo)志物存在與椎骨重影，導(dǎo)致在分析中出現(xiàn)遺漏，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，硫酸鋇藥物動力對胃腸動力無明顯影響，藥物代謝安全［4］，故有學(xué)者嘗試直接使用鋇劑進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，如孫蘊(yùn)等［5］對74名正常志愿者，為無下消化道癥狀的正常體檢者及非便秘原因住院患者，采用GE PⅡ胃腸機(jī)。將普通醫(yī)用硫酸鋇（青島東風(fēng)制藥廠生產(chǎn)）調(diào)制成80%（g／mL）高濃度硫酸鋇混懸液［4］；自制不透X線標(biāo)記物。將74名正常志愿者分為兩組：一組41名選用鋇劑做結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)；另一組33名用傳統(tǒng)的標(biāo)記物行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)。33例便秘患者短期內(nèi)分別用鋇劑及標(biāo)記物做結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)，并同期行排糞造影檢查。結(jié)果顯示：將正常人鋇劑組及標(biāo)記物組的全腸道通過時間行t檢驗(yàn)，t＝0.0625，P ＞0.20，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。STC患者與正常組之間24h、48h、72h結(jié)腸各段鋇劑排空率比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，STC患者與正常組之間72h結(jié)腸各段鋇劑排空率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，24h及48h的結(jié)腸各段鋇劑排空率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鋇劑結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)的診斷試驗(yàn)評價參數(shù)：約登指數(shù)0.8042，正確率90.32%，Kappa值0.8058。作者認(rèn)為鋇劑結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：①鋇劑法所用試劑為醫(yī)用硫酸鋇，屬臨床用藥，符合特殊檢查用藥標(biāo)準(zhǔn)。②鋇劑法可在觀察結(jié)腸動力的同時觀察全消化道的形態(tài)、輪廓、黏膜、張力、蠕動、柔軟度及移動度等，排除部分消化道器質(zhì)性病變，減少了患者的檢查次數(shù)和輻射劑量。③鋇劑顆粒細(xì)膩，與腸道內(nèi)容物混合更加均勻能更真實(shí)地反映結(jié)腸功能狀況。④該方法簡單易行，僅需常規(guī)X線機(jī)和藥劑，適用于基層醫(yī)院。但鋇劑對消化道功能的影響尚缺乏研究，并存在殘留鋇劑的不足。李彬強(qiáng)等［6］通過同樣的試驗(yàn)，結(jié)論為鋇劑可代替標(biāo)記物行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查。

慢傳輸型便秘和排便障礙的檢查結(jié)果可能存在一定的重疊，慢傳輸型便秘與功能性排便障礙可同時存在，排便障礙也可導(dǎo)致近端結(jié)腸標(biāo)志物傳輸變慢［7］。結(jié)腸傳輸時間檢查和球囊排出試驗(yàn)一樣，不能闡述排便障礙的機(jī)制。其他可用于測量腸道傳輸時間的技術(shù)還有放射性同位素法［8］，但與不透X線標(biāo)志物法相比，操作繁瑣、價格昂貴，且無明顯的優(yōu)點(diǎn)，故臨床上使用較少。

1.2 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)機(jī)制 正常結(jié)腸通過時間≤33 h，且與年齡因素?zé)o相關(guān)性。不透光標(biāo)記物追蹤法就是通過口服不透X線的標(biāo)記物，使其混合于腸內(nèi)容物中，在比較接近生理狀態(tài)下，攝片觀察結(jié)腸的運(yùn)動情況。結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)反映的是結(jié)腸壁神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，此方法只能了解結(jié)腸運(yùn)動總體輪廓，不能完全反映結(jié)腸各段的功能狀態(tài)。

1.3 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)的臨床意義 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是目前診斷結(jié)腸無力型便秘的重要檢查方法，可以區(qū)別慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。根據(jù)標(biāo)記物分布特點(diǎn)可分為3型。①全結(jié)腸運(yùn)輸遲緩型。從回腸末端開始，標(biāo)記物在升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸中前行受阻，運(yùn)行速度減慢，因而標(biāo)記物彌漫分布于全結(jié)腸。②右半結(jié)腸遲緩型。標(biāo)記物主要聚集于右半結(jié)腸，此型少見。③左半結(jié)腸遲緩型。標(biāo)記物主要聚集于左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸區(qū)域，可能為左半結(jié)腸無力或繼發(fā)于出口梗阻。

臨床上廣泛應(yīng)用不透X線標(biāo)志物法測定結(jié)腸通過時間（結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)）以評估便秘類型。但由于結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)無標(biāo)準(zhǔn)檢查方法［9～11］，加之對功能性便秘的定義也不同，致使文獻(xiàn)報道結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，導(dǎo)致對結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)的評價困難，直接影響其對治療的指導(dǎo)意義。國內(nèi)多采用一次口服20粒標(biāo)志物連續(xù)多次（3～5d）攝片法［10、11］，以口服標(biāo)志物后第3d（72h）結(jié)腸內(nèi)存留標(biāo)志物＞20%為結(jié)腸傳輸異常；并以傳輸指數(shù)（TI）為分型指標(biāo)，TI＞0.5定為OOC，TI＜0.5為STC，TI＝0.5為 MC。此法主要依據(jù)為國人全腸道通過時間上限為3.1d［9］，而以傳輸指數(shù)0.5為截斷值用以區(qū)分慢傳輸（STC）和出口梗阻（OOC）則純屬人為界定，似無理論依據(jù)支持。此法分型判斷標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)與一次口服20粒標(biāo)志物后72h一次攝片法并無實(shí)質(zhì)性差異［11］。此定性分型方法（標(biāo)準(zhǔn)）雖簡明易懂，容易掌握，但此法建立在“靜態(tài)”基礎(chǔ)之上，忽視了結(jié)腸系“動態(tài)”傳輸過程以及結(jié)腸各分段通過時間具差異性和直腸、乙狀結(jié)腸“出口梗阻”勢必影響其上段結(jié)腸傳輸這一事實(shí)，故而值得推敲。

2 鋇灌腸研究進(jìn)展

鋇灌腸是一種很老、也很成熟的檢查方法，它是通過將稀薄的鋇劑灌腸，以鋇劑來襯托出腸黏膜的形態(tài)改變片診斷疾病的，通過多張照片與正常腸黏膜進(jìn)行對比分析得出診斷結(jié)果。鋇灌腸也可用于小兒的腸套疊復(fù)位。鋇灌腸檢查僅能看到消化道的輪廓，而且充滿鋇劑的消化道造影常掩蓋了微小的病灶，因此常口服發(fā)泡劑或向腸道注氣，使胃腸道內(nèi)既有高密度的鋇劑，又有低密度的氣影，形成氣鋇對比造影，容易獲得陽性結(jié)果。用于消化道檢查的鋇餐是藥用硫酸鋇，因?yàn)樗蝗苡谒椭|(zhì)，所以不會被胃腸道黏膜吸收，因此對人基本無毒性。

檢查方法：由一次性的直接雙重氣鋇造影代替了傳統(tǒng)方法的充盈像、黏膜像、繼而再灌氣造成雙對比影像的作法。其優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省時間、用鋇量明顯減少，提高了診斷準(zhǔn)確率。具體步驟是：檢查前先配制好雙重造影用的硫酸鋇，灌鋇前先注射低張性藥物，迅速取頭低30°俯臥位，將硫酸鋇經(jīng)肛管注入直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、脾曲，再改換體位（右側(cè)臥位）再注入氣體，使鋇劑直達(dá)升結(jié)腸。鋇劑總量約200～300mL，空氣總量約600～800mL，撤除肛管，讓患者翻轉(zhuǎn)1～2次，按不同體位分別攝取各段結(jié)腸，均能獲得良好的雙對比影像。

X線鋇劑灌腸是診斷結(jié)腸冗長癥的主要依據(jù)和重要手段［12］。結(jié)腸結(jié)構(gòu)的改變包括結(jié)腸的長度，結(jié)腸袋，結(jié)腸盤曲、扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸折曲等基本可以通過鋇灌腸診斷明確，臨床上以結(jié)腸冗長癥多見。成人正常解剖升結(jié)腸長度為15cm，橫結(jié)腸55cm，降結(jié)腸20cm，乙狀結(jié)腸40cm，如果超過正常值及活動范圍增大者可診斷為結(jié)腸冗長癥［13］，可發(fā)生于結(jié)腸各段。最常見部位為橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，該癥并非罕見，常被漏診或誤診。結(jié)腸冗長癥是一種先天性畸形，是結(jié)腸在發(fā)育過程中因基因再度復(fù)制而過長所致［14］。結(jié)腸冗長致便秘屬慢傳輸型，是由于結(jié)腸無力引起，即結(jié)腸動力不良或障礙性便秘［15］，關(guān)于慢傳輸型便秘原因的研究已研究了很多，其中引人注目的是關(guān)于神經(jīng)病變的研究，普遍認(rèn)為其與先天性巨結(jié)腸一樣是一種腸神經(jīng)系統(tǒng)異常性疾病［16］。盡管也存在結(jié)腸冗長而無臨床癥狀者，無需治療，但具有長期頑固性便秘，非手術(shù)治療無效者，應(yīng)行外科治療［17］，因?yàn)楸静】赡芤鹉c梗阻、腸穿孔、痔瘡，甚至結(jié)腸癌等并發(fā)癥［18］。

許曉明［19］對9例便秘患者行鋇灌腸檢查，有5例乙狀結(jié)腸盤曲冗長明顯，其中2例乙狀結(jié)腸袢高點(diǎn)達(dá)L2水平與正常橫結(jié)腸高度相仿，9例中有8例存在肝、脾曲過曲，橫結(jié)腸低垂，最低處于小骨盆腔，雙側(cè)與升、降結(jié)腸重疊，使折曲過銳。并有4例肝、脾曲呈“8”字形袢狀，鋇劑灌注推進(jìn)困難。趙文彬［20］等對12例患者行鋇劑灌腸檢查時均顯示：冗長的乙狀結(jié)腸明顯突向右下腹，且表現(xiàn)彎延、迂曲，有的甚至呈環(huán)狀繞圈。孫小林等［21］術(shù)前經(jīng)鋇劑灌腸造影檢查獲得確診：乙狀結(jié)腸冗長癥、乙狀結(jié)腸扭5例，形成1個由左下腹向上腹部延伸的弧立膨脹的腸袢，并可跨過中線到腹腔右側(cè)；乙狀結(jié)腸冗長癥13例，分別在腹腔左側(cè)形成1～2個迂曲、折疊、旋轉(zhuǎn)或盤旋、曲折的腸袢，并可跨過中線到腹腔右側(cè)，向下與直腸相連。

楊維良等［22］發(fā)現(xiàn)結(jié)腸冗長癥可發(fā)生于結(jié)腸各段，可單段或多段根據(jù)結(jié)腸累及的部位、范圍，根據(jù)鋇灌腸結(jié)果，可將結(jié)腸冗長分為3型：Ⅰ型單節(jié)段結(jié)腸冗長，Ⅱ型兩節(jié)段結(jié)腸冗長，Ⅲ型三節(jié)段以上結(jié)腸冗長。對25例經(jīng)X線鋇劑灌腸檢查，分別為乙狀結(jié)腸冗長癥11例，其乙狀結(jié)腸在左下腹形成1個或2個以上的曲折，有1例形成4個曲折，跨過了中線到右側(cè)，然后再向下與直腸相連；升結(jié)腸冗長2例，其長度超過15cm或形成1個回折，甚至達(dá)左下腹部；降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸冗長5例，降結(jié)腸過長者在脾曲以下1個或2個回折向下降，乙狀結(jié)腸過長者在左下腹形成了1個或2個以上的曲折，其中有1例形成4個曲折，跨過了中線到右側(cè)，然后再向下與直腸相連；橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸冗長4例，橫結(jié)腸過長者形成向下嚴(yán)重彎曲，甚至達(dá)盆腔，在肝曲或脾曲達(dá)橫膈；全結(jié)腸冗長3例，其升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸均超出正常長度1.5倍或2倍。乙狀結(jié)腸冗長中有3例合并直腸前突與內(nèi)痔。根據(jù)冗長結(jié)腸累及的部位及范圍，本組17例為Ⅰ型，單節(jié)段結(jié)腸的冗長；5例為Ⅱ型，兩節(jié)段結(jié)腸的冗長；10例為Ⅲ型，3節(jié)段以上結(jié)腸的冗長。孫學(xué)術(shù)等［23］采用同樣的辦法對結(jié)腸進(jìn)行分型，指導(dǎo)臨床治療。

3 便秘癥狀學(xué)研究進(jìn)展

慢性便秘的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為羅馬Ⅲ中的標(biāo)準(zhǔn)，之前臨床和科研多采用1999年羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)中對慢性便秘的定義，但不同的流行病學(xué)研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致。便秘的癥狀多種多樣。

3.1 關(guān)于便秘的患病率流行病學(xué)調(diào)查 西方國家中，不同調(diào)查顯示的慢性便秘患病率從1.9%至27.2%不等，平均患病率為14.8%，不同調(diào)查間巨大的差異可能與采用的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)［24］。北美兩個采用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查顯示患病率分別為14.7%和14.9%［24］。

我國北京、廣東、天津、重慶地區(qū)對18歲以上成年人進(jìn)行抽樣調(diào)查，慢性便秘的檢出率為分別為6.07%、4.0%、11.6% 和 3.19%［25～28］。臺 灣 和 香港地區(qū)抽樣調(diào)查得到的患病率分別為8.5%和14.3%［29、30］。上述調(diào)查的主要對象均為成年人。其中，除天津地區(qū)外，其余的調(diào)查均采用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)對慢性便秘的定義。

在其他亞洲國家，韓國的一項采用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查報道，慢性便秘患病率為9.2%［31］。新加坡的平均患病率為7.3%［32］。

Pare等人［33］的研究顯示：對同一人群，分別采用自我報告（self－report）、羅馬I和羅馬Ⅱ作為判斷是否有便秘的標(biāo)準(zhǔn)，以被調(diào)查者自我報告方式得到的患病率（27.2%）明顯高于以羅馬I（14.9%）或羅馬II（16.7%）為標(biāo)準(zhǔn)得到的患病率。上述韓國的調(diào)查也顯示以自我報告方式得到的患病率要明顯高于羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)得到的。而伊朗的一項調(diào)查結(jié)果正好相反，以羅馬Ⅱ?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)得到的患病率要高于被調(diào)查者自我報告得到的患病率（分別為32.9%和9.6%）［34］。

由此可見，對慢性便秘的不同定義會明顯影響調(diào)查得到的患病率。另外，患病率還受到調(diào)查手段、文化差異等因素的影響。但北美的兩項調(diào)查（美國和加拿采用了相同的標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅱ）和相似的調(diào)查手段（郵寄調(diào)查），得到結(jié)果也很接近（14.7%和14.9%）［24］；大陸地區(qū)以羅馬Ⅱ?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的5個調(diào)查，采用了內(nèi)容相似的問卷，得到的結(jié)果也相差不遠(yuǎn)（為6.07%、4.0%、3.19%、和 3.3%）［25～28］。 可以看到，采用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)和相似調(diào)查方式的慢性便秘患病率調(diào)查具有可重復(fù)性，而我國的患病率可能要低于西方。

3.2 關(guān)于便秘的癥狀譜 Johanson等［34］對隨機(jī)抽樣后入選的557名（≥18歲）符合羅馬Ⅱ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行調(diào)查顯示，79%的患者有排便費(fèi)力癥狀，有脹氣、硬便、腹部不適、便次減少、腹脹、排便不盡感、腹痛、直腸疼痛、排便急迫感等癥狀的患者分別占74%、71%、62%、57%、57%、54%、48%、41%、35%。且在病程≥6年的患者中，各種癥狀的發(fā)生率高于在病程≤5年的患者中的發(fā)生率。硬便和排便費(fèi)力是前2個最令患者感到嚴(yán)重的癥狀，腹脹、排便費(fèi)力和硬便是前3個最令患者感到煩惱的癥狀，腹脹和腹部不適是最令患者感到影響其生活質(zhì)量的癥狀。國內(nèi)尚缺類似研究。

綜上，目前對便秘的癥狀學(xué)研究較少，雖然臨床上開展結(jié)腸傳輸試驗(yàn)及鋇灌腸的檢查較多，但關(guān)于結(jié)腸結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)改變與便秘癥狀的相關(guān)性尚缺乏研究。

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