龐凌坤 朱小寶 宋永攀 田小林

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科 廣西桂林 541001）

結直腸癌并發(fā)腸梗阻是常見的外科急腹癥，往往需要急診手術治療，術中結腸灌洗是此類手術的關鍵之一，近年來得到了較為廣泛的應用，我科應用此技術處理96例梗阻性左半結直腸癌，效果良好，現(xiàn)結合文獻進行總結分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收集我科2008年1月至2011年12月應用術中順行結腸灌洗的梗阻性左半結直腸癌共96例，占同期收治初發(fā)結直腸癌的11.2%（96／856），男52例，女44例，年齡38～86歲，平均64.2歲，既往多有黏液便、便血、便次增多或腹瀉便秘交替、反復腹脹、腹痛等癥狀1個月至2年不等，發(fā)生急性梗阻時間為1～3d，合并一種或多種并存癥65例，其中高血壓38例，冠心病25例，糖尿病24例，慢性阻塞性肺疾病11例，腎功能不全5例，貧血18例，電解質(zhì)紊亂20例，低蛋白血癥26例，并存兩種以上癥者28例。均有急性腸梗阻表現(xiàn)，并經(jīng)腹部X線平片和CT檢查證實。術前均未及行纖維結腸鏡檢查。術中證實為結直腸癌，并經(jīng)術后病理確診，其中結腸脾曲部癌15例，降結腸癌22例，乙狀結腸癌30例，直腸高中位癌14例，低位直腸癌15例。臨床分期Dukes A期18例，Dukes B期39例，Dukes C期25例，Dukes D期4例，腺癌75例，粘液腺癌18例，未分化癌3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術中結腸灌洗 術中探查找到梗阻即腫瘤腸段后嚴格按照無瘤原則操作分離切斷相應腸系膜，離斷腸管切除移去腫瘤腸管，近斷端結腸略行游離使之較易提出切口外，套入醫(yī)用無菌保護套（200 cm×14cm），其末端打結封閉置入床邊桶內(nèi)，助手扶持固定嚴防滑脫，切除闌尾，根部縫好荷包線后插入導尿管，固定牢靠后由導尿管內(nèi)注入溫生理鹽水2000～10000mL不等灌洗結腸，直至沖洗液變清，部分患者結腸中糞塊較硬，灌洗開始時略放慢速度并行腸外揉擠糞塊使之松散軟化。灌洗結束后拔除導尿管，闌尾殘端口予以消毒縫合。

1.2.2 腸道重建 近端結腸經(jīng)灌洗后再與經(jīng)消毒處理的遠端結直腸通過吻合器一期吻合，低位直腸癌不能保肛者行結腸造瘺術。吻合口要做到通暢、無張力、血運良好。

1.2.3 圍手術期處理 術前、術中、術后均應足量、有效的使用抗生素，減少感染，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，加強營養(yǎng)支持治療，適當應用生長抑素達到藥物胃腸減壓，注重并存癥的治療，多科協(xié)作，注意觀察各種生命征的變化及引流液的性質(zhì)和量，及早發(fā)現(xiàn)及處理可能出現(xiàn)的吻合口漏或感染并發(fā)癥。

1.3 結果 96例治愈出院94例，死亡2例，1例死于術后感染性休克（腹腔感染），1例腎功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)死亡，切口感染8例，經(jīng)換藥治愈，切口裂開3例，分別發(fā)生于術后6、7、8d，經(jīng)再縫合治愈，吻合口漏2例，經(jīng)引流、禁食、營養(yǎng)支持等治療治愈。

2 討 論

結直腸癌合并梗阻為閉袢型梗阻，及時的手術治療極為重要，手術的目的是解除梗阻及切除腫瘤，由于術前無法做到充分的腸道準備，而術中的腸道灌洗成為了手術成敗及腫瘤治療效果的關鍵因素。

術中順行結腸溫生理鹽水充分灌洗后能去除結腸內(nèi)的糞便、積液及大量的細菌，甚至比常規(guī)的術前腸道準備更徹底、有效，在減壓的同時溫生理鹽水又有利于恢復腸壁循環(huán)，利于腸道功能的恢復。實踐中我們發(fā)現(xiàn)大部分病例的腸管都能從擴張狀態(tài)中恢復接近或達到原有水平，達到一期愈合的要求，從而免除二期腸手術，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，減輕二次手術的痛苦，縮短住院時間，更為重要的是達到一次根治腫瘤的目的，避免腫瘤擴散甚至失去根治的機會。文獻也有報道此技術應用的成功經(jīng)驗[1～4]。

由于梗阻性結直腸癌患者的年齡偏大，各種并存癥發(fā)生率高，并發(fā)癥也很高，因此圍手術期的多科協(xié)作、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營養(yǎng)支持等也必不可少。隨著各種治療水平的提高，重癥監(jiān)護的到位及手術技術提高、先進手術器械的廣泛應用使傳統(tǒng)認為只能分期手術的梗阻性結直腸癌能一期完成，避免再次手術。

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