于霞，張屹輝，夏海泓，周業(yè)建，王守彪

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，山東 青島 266071； 2 威海市婦女兒童醫(yī)院彩超室）

泌尿功能是腎臟的主要功能，輸尿管是尿液排入膀胱的惟一途徑，腎衰竭可引起輸尿管?chē)娔虻膭?dòng)力學(xué)改變。因此，在無(wú)尿路梗阻情況下輸尿管排尿的情況直接反映了腎臟泌尿功能，可以通過(guò)觀察輸尿管排尿來(lái)間接判斷腎功能受損程度?，F(xiàn)將超聲觀察輸尿管開(kāi)口處噴尿活動(dòng)改變?cè)谠\斷腎功能中應(yīng)用的臨床進(jìn)展綜述如下。

1 彩色多普勒超聲觀察輸尿管?chē)娔虻脑?/h2>

彩色多普勒技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床心血管等疾病的診斷，近年來(lái)此技術(shù)也用于觀察輸尿管?chē)娔蚧顒?dòng)。彩色多普勒超聲顯示輸尿管?chē)娔虻奈锢砘A(chǔ)是：①尿液內(nèi)存在能引起超聲散射的微小物質(zhì)，②輸尿管在噴尿時(shí)與血液在血管內(nèi)流動(dòng)相似，都可以產(chǎn)生多普勒頻移，③膀胱內(nèi)尿液與輸尿管排出的尿液之間存在聲阻抗差，④尿液流速增高會(huì)引起超聲反射強(qiáng)度的增加［1］。在這一物理基礎(chǔ)上，用彩色多普勒超聲觀察輸尿管開(kāi)口處噴尿活動(dòng)，使得其他檢查方法無(wú)法直接觀察到的輸尿管?chē)娔驙顟B(tài)得以直觀、動(dòng)態(tài)地顯示出來(lái)，進(jìn)一步拓寬了超聲在泌尿系疾病診斷中的應(yīng)用范圍。彩色多普勒血流成像觀察輸尿管口噴尿現(xiàn)象是檢測(cè)腎和輸尿管功能無(wú)創(chuàng)的可行的新方法。

2 輸尿管?chē)娔虻呐R床應(yīng)用

腎臟產(chǎn)生尿液后，經(jīng)輸尿管有規(guī)律地蠕動(dòng)進(jìn)入膀胱，尿液在輸尿管傳輸過(guò)程中形成尿股，有尿液的一段輸尿管收縮管壁閉合，使尿液向下輸送，尿一股一股流入膀胱。正常輸尿管開(kāi)口處尿流顏色呈紅色或花色，其噴尿強(qiáng)度、角度等左右對(duì)稱(chēng)，大部分噴尿交替進(jìn)行，有時(shí)可同時(shí)噴尿。同時(shí)噴尿時(shí)，兩股尿流可呈“八”字形、“人”字形、“X”字形，排尿頻率個(gè)體之間差異較大，每分鐘4～9次，每次持續(xù)時(shí)間5.0～7.9 s，輸尿管開(kāi)口處測(cè)得尿流頻譜峰值流速為21～47cm／s，平均為（39.24±7.93）cm／s，尿流頻譜呈雙峰、三峰或平坦型［2］。而輸尿管?chē)娔虻哪蛄鲃?dòng)力學(xué)改變可以反映人體的某些生理及病理狀態(tài)。

2.1 研究輸尿管?chē)娔虻呐R床意義

早在1995年，MATSUDA等［3］通過(guò)觀察25例健康成年男性和4例健康男童的輸尿管口噴尿現(xiàn)象，測(cè)量噴尿最大流速、平均流速、持續(xù)時(shí)間和頻率，95%成年男性和75%男童的輸尿管?chē)娔蚨寄芮逦仫@示出來(lái)，測(cè)得的男性最大流速為（31.8±5.3）cm／s，平均流速為（20.0±10.2）cm／s，持續(xù)時(shí)間為（2.5±1.3）s，頻率為（1.2±0.5）min－1，以上各參數(shù)的數(shù)值在男孩中都略有減小，認(rèn)為彩色多普勒血流成像觀察輸尿管口噴尿現(xiàn)象是檢測(cè)腎和輸尿管功能無(wú)創(chuàng)的可行的新方法。LEUNG等［4］將輸尿管?chē)娔虻牟ㄐ畏譃?種：?jiǎn)蜗嗖ā㈦p相波、三相波、多相波、方形波和連續(xù)波，詳細(xì)闡述了尿流噴射模式的物理性質(zhì)及在各種生理?xiàng)l件下波形的變化，并且提出了一種假說(shuō)：膀胱輸尿管連接處存在一種功能性括約肌，這種括約肌由肌源性和神經(jīng)源性雙重成分組成，這可以用來(lái)解釋膀胱輸尿管連接處的活動(dòng)模式。這個(gè)假說(shuō)的提出改變了對(duì)膀胱輸尿管連接處理解的科學(xué)依據(jù)。此外，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察輸尿管?chē)娔蚩赡軙?huì)提供一種非侵入性技術(shù)來(lái)研究人類(lèi)膀胱輸尿管連接處的生理或病理生理問(wèn)題，進(jìn)而用這種新的方法來(lái)監(jiān)測(cè)及治療與輸尿管膀胱連接部功能相關(guān)的疾病。LEUNG等［5］對(duì)107例妊娠婦女和375例非妊娠婦女的輸尿管?chē)娔虻牟ㄐ芜M(jìn)行了研究，將妊娠婦女分為孕20周、孕32周和產(chǎn)后3個(gè)月3組，結(jié)果顯示非妊娠婦女中單相波發(fā)生率為1.9%，妊娠婦女孕20周、32周和產(chǎn)后3個(gè)月單相波發(fā)生率分別為18.7%、41.1%、1.6%，孕20周、32周婦女單相波發(fā)生率比較差異有顯著性。妊娠期和非妊娠期婦女的噴尿波形變化說(shuō)明妊娠能改變膀胱括約肌功能，妊娠期間的孕激素對(duì)膀胱輸尿管交界處有不利影響，而且可能是一個(gè)在妊娠期間增加尿路感染的危險(xiǎn)因素。BLOMLEY等［6］用輸尿管?chē)娚渲笖?shù)來(lái)評(píng)價(jià)單側(cè)腎功能，并與腎圖比較，結(jié)果顯示兩者具有高度相關(guān)性。在泌尿系結(jié)石方面，對(duì)于受腸氣干擾及位置較深，二維超聲無(wú)法顯示輸尿管結(jié)石的病人，彩色多普勒超聲可以提高輸尿管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性，具有實(shí)用價(jià)值。

2.2 異常輸尿管?chē)娔蚧顒?dòng)

輸尿管的壓力由以下3種壓力組合：①尿流分泌壓力；②輸尿管壁本身所含的張力；③管壁對(duì)尿液的阻力［7］。任何影響以上3種壓力的因素都可以使輸尿管?chē)娔虻哪蛄鲃?dòng)力學(xué)改變。尿流分泌壓力改變時(shí)，可以表現(xiàn)為尿量增多或尿量減少。當(dāng)腎臟分泌尿液減少時(shí)（如腎衰竭，血容量不足或某些藥物影響），輸尿管的蠕動(dòng)減弱，彩色多普勒血流顯像（CDFI）就表現(xiàn)為輸尿管?chē)娔蚧顒?dòng)減弱（噴射頻率下降，速度減低，射程縮短等）；反之，當(dāng)尿量增多時(shí)輸尿管?chē)娔蚧顒?dòng)增強(qiáng)，表現(xiàn)為尿流速度增快，噴尿頻率增加，射程長(zhǎng)。輸尿管管壁本身有病變時(shí)（如巨輸尿管、炎癥、腫瘤浸潤(rùn)等），可以影響輸尿管的張力而使輸尿管?chē)娔蚧顒?dòng)改變。當(dāng)下尿路梗阻（如尿道狹窄、前列腺肥大等）時(shí)，膀胱始終處于高壓狀態(tài)，超過(guò)輸尿管本身的壓力可致輸尿管?chē)娔驕p弱甚至發(fā)生尿液反流。

由于泌尿系統(tǒng)疾病都會(huì)影響泌尿或輸尿管功能，凡是影響尿液分泌的腎臟疾病和輸尿管本身的病變均與輸尿管?chē)娔蚧顒?dòng)有相關(guān)性，觀察輸尿管開(kāi)口噴尿活動(dòng)可以間接或直接反映腎臟、輸尿管功能狀態(tài)和病理狀態(tài)下所導(dǎo)致的尿流動(dòng)力學(xué)改變，用彩色多普勒觀察輸尿管口噴尿?yàn)榉莿?chuàng)傷性研究泌尿系疾病開(kāi)辟了新的途徑［8］。

CATALANO等［9］對(duì)10例正常人和42例做過(guò)X線攝影的腎絞痛病人輸尿管?chē)娔驅(qū)Ρ妊芯匡@示，所有腎絞痛病人的阻塞側(cè)輸尿管?chē)娔蚓徽?，速度低、無(wú)中斷、聲音和強(qiáng)烈度減弱、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，完全阻塞的病人阻塞側(cè)輸尿管沒(méi)有噴尿，所以彩色多普勒超聲對(duì)泌尿系絞痛病人觀察輸尿管?chē)娔蚴且环N有用的工具。相對(duì)X線攝影和B型超聲來(lái)說(shuō)，彩色多普勒超聲能帶來(lái)實(shí)時(shí)的功能方面的信息，并能說(shuō)明輸尿管阻塞的程度。周瑞莉等［10］指出，彩色多普勒觀察到的正常輸尿管開(kāi)口噴尿的形態(tài)及噴尿頻率，與有結(jié)石梗阻的輸尿管開(kāi)口噴尿有明顯的差別，31例輸尿管結(jié)石病人中，7例患側(cè)輸尿管未見(jiàn)噴尿，18例噴尿彩色范圍明顯變小、變細(xì)，噴射距離縮短，頻率下降；二維超聲檢查未顯示結(jié)石的病人，輸尿管?chē)娔蛐螒B(tài)失常，頻率減小，支持輸尿管結(jié)石梗阻的診斷，減少了輸尿管結(jié)石的漏診。但有文獻(xiàn)對(duì)正常中晚期妊娠輸尿管的噴尿特點(diǎn)研究顯示，在妊娠中晚期，由于內(nèi)分泌方面的改變影響了輸尿管平滑肌的功能，使輸尿管內(nèi)尿液流動(dòng)減弱［11］；另外，由于胎兒的壓迫，使得妊娠期尿動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，兩側(cè)輸尿管?chē)娔虿粚?duì)稱(chēng)，因此用彩色多普勒超聲檢測(cè)輸尿管?chē)娔蛟\斷中晚期妊娠并發(fā)輸尿管結(jié)石應(yīng)慎用。

腎移植病人輸尿管口噴尿的多普勒波形與健康成人的多普勒波形也存在明顯差別。LEUNG等［12］研究顯示，腎移植病人的輸尿管?chē)娔蛑饕袃煞N模式：短單相波形最常見(jiàn)（66.1%，健康輸尿管為2.6%）；不常見(jiàn)的是一種更長(zhǎng)、更階段性模式，但并不像健康輸尿管的模式，這正好證明了膀胱輸尿管連接處括約肌的活動(dòng)模式，因?yàn)樵谝浦策^(guò)程中手術(shù)破壞了膀胱輸尿管連接部的括約肌。

眾所周知，在膀胱輸尿管連接部存在一種有功能的括約肌，影響其功能的各種因素，如年齡、激素、手術(shù)等都可以改變輸尿管開(kāi)口的噴尿方式。LEUNG等［13］對(duì)麻醉后兒童的輸尿管開(kāi)口噴尿活動(dòng)研究顯示，麻醉前14例兒童輸尿管?chē)娔蚴菑?fù)雜波形，2例兒童是單相波形，麻醉后所有兒童均呈現(xiàn)單相波形，麻醉前后兒童輸尿管?chē)娔虿ㄐ尾町愑酗@著性，認(rèn)為麻醉影響括約肌的功能。

腎外傷常是全身多發(fā)性損傷的一部分，病理類(lèi)型分為腎挫傷及不同程度的裂傷，絕大部分可以通過(guò)非手術(shù)方法治療，及時(shí)判斷腎功能有無(wú)損傷及損傷程度對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義，而通過(guò)觀察輸尿管口噴尿來(lái)判斷腎功能損傷程度是一種快速、簡(jiǎn)便的方法，當(dāng)腎臟閉合性損傷影響腎功能時(shí)，腎臟泌尿功能減弱，患側(cè)輸尿管口噴尿發(fā)生變化，表現(xiàn)為噴尿頻率下降，持續(xù)時(shí)間縮短，間隔時(shí)間延長(zhǎng)。

腎衰竭以往的診斷方法主要是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、尿酸，必要時(shí)可做更精確的放射性核素GFR測(cè)定。這些檢查可確定有無(wú)慢性腎衰竭及其分期。其他檢查還有尿路X線平片、造影及腎掃描、腎穿刺活組織檢查等，對(duì)于病因診斷有幫助。彩色多普勒超聲觀察輸尿管口噴尿也可以間接判斷腎功能有無(wú)損傷及損傷程度。雙側(cè)腎衰竭少尿期時(shí)，由于腎臟分泌尿液減小，彩色多普勒顯示雙側(cè)輸尿管?chē)娔驈?qiáng)度減弱，速度減低，頻率減小，持續(xù)時(shí)間縮短；發(fā)展至嚴(yán)重腎衰竭時(shí)輸尿管可以無(wú)噴尿信號(hào)。單側(cè)腎衰竭時(shí)，患側(cè)輸尿管?chē)娔蚧顒?dòng)改變，與健側(cè)對(duì)比可快速做出患側(cè)腎損傷的診斷。

綜上所述，通過(guò)彩色超聲觀察輸尿管?chē)娔蚴墙陙?lái)發(fā)展的診斷泌尿系疾病的一種簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的新方法，如可以診斷先天性腎臟及輸尿管畸形，評(píng)價(jià)術(shù)后腎臟泌尿功能，診斷泌尿系梗阻性病變。因?yàn)椴噬晫儆跓o(wú)創(chuàng)檢查，且可重復(fù)性強(qiáng)，所以可作為一種常規(guī)檢查方法在臨床廣泛應(yīng)用，但其準(zhǔn)確性有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。

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