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        經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血效果

        2012-04-18 09:51:44李曉良張曙光潘天鴻
        精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2012年1期
        關(guān)鍵詞:島葉瞳孔蛛網(wǎng)膜

        李曉良,張曙光,潘天鴻

        (江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 昆山 215300)

        高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病[1]。其中40%~50%的病人出血部位位于基底節(jié)區(qū),保守治療病死率高達(dá)50%,手術(shù)治療可使病死率降低到0~22%[2]。高血壓腦出血外科治療方法較多,尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法,但目前國(guó)內(nèi)外總體趨向于微創(chuàng)治療。2008年1月—2011年1月,我院神經(jīng)外科采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓腦出血病人26例,取得了較好的效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組病人26例,男14例,女12例;年齡35~70歲,平均(52.5±13.7)歲;術(shù)前收縮壓21.2~32.4 k Pa,舒張壓12.4~16.8 k Pa;發(fā)病至入院6 h以內(nèi)20例,6~12 h者6例。入院時(shí)GLASGOW評(píng)分13~15分3例,9~12分8例,6~8分13例,3~5分2例。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        所有病人均有明確的高血壓病史;術(shù)前清醒1例,嗜睡2例,昏睡7例,昏迷15例;其中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大13例,雙側(cè)瞳孔散大2例。術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱;術(shù)前高血壓腦出血臨床分級(jí)[3]:Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)7例,Ⅳ級(jí)13,Ⅴ級(jí)2例。

        1.3 影像資料

        本組病人均在院前行顱腦CT平掃,血腫位于左側(cè)殼核15例,右側(cè)殼核11例,其中2例破入腦室;血腫量25~30 mL者8例,30~60 mL者16例,60~80 mL者2例。

        1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)

        ①血腫量≥25 mL;②發(fā)病至入院時(shí)間在24 h以內(nèi);③經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查排除非高血壓性出血;④手術(shù)方式為經(jīng)側(cè)裂-島葉殼核出血清除術(shù);⑤排除嚴(yán)重心肺腎衰竭及凝血功能障礙者。

        1.5 手術(shù)方法

        病人均取仰臥位,全麻后頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30°后仰15°。經(jīng)改良翼點(diǎn)入路,根據(jù)病情需要行去骨瓣減壓術(shù),骨窗大小一般為9cm×10cm,可據(jù)術(shù)前病人意識(shí)情況及腦腫脹情況酌情縮小或擴(kuò)大骨窗?;⌒渭糸_硬膜,顯微鏡下用Toth水解剖技術(shù)(WDT)打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜,具體方法:首先在側(cè)裂無(wú)血管部位用顯微鑷將蛛網(wǎng)膜撕開小口,而后用連接套管針軟管的10 mL注射器向該撕裂口內(nèi)輕輕注水至周圍蛛網(wǎng)膜漂起,用顯微剪剪開漂起的蛛網(wǎng)膜,深入分離至顯露島葉[4]。注意避開大腦中動(dòng)脈 M2段所屬分支,暴露充分后,在島葉前外側(cè)飽滿處切開約1cm左右,即可見殼核血腫。鏡下多個(gè)方向用吸引器盡可能清除血腫,對(duì)于明確為豆紋動(dòng)脈分支出血的病人,需要使用弱電凝徹底止血,血腫腔壁貼覆止血棉紗,生理鹽水反復(fù)沖洗后通知麻醉醫(yī)師升高收縮壓至21.33 k Pa,10 min無(wú)明確活動(dòng)性出血后,硬膜減張縫合,硬膜外置負(fù)壓引流管,根據(jù)術(shù)前意識(shí)、瞳孔及術(shù)中腦腫脹程度決定是否回納骨瓣。

        1.6 術(shù)后處理

        術(shù)后予以嚴(yán)格控制血壓,保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管切開,常規(guī)應(yīng)用止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及肺部感染,維持機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡等;病人在術(shù)后及術(shù)后1~2 d內(nèi)及時(shí)復(fù)查顱腦CT。

        2 結(jié) 果

        本組21例病人術(shù)后3 d GLASGOW評(píng)分13~15分8例,9~12分14例,6~8分3例,3~5分1例。術(shù)后3 d時(shí)13例單側(cè)瞳孔散大病人瞳孔回縮至正常,2例雙側(cè)瞳孔散大病人一側(cè)瞳孔回縮至正常。26例病人出院后隨訪半年,采用日常生活活動(dòng)評(píng)分評(píng)定預(yù)后:Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)6例,Ⅳ級(jí)4例,Ⅴ級(jí)2例。

        3 討 論

        高血壓腦出血具有病死率高,致殘率高,預(yù)后不理想等特點(diǎn),其預(yù)后主要取決于出血量和出血的部位。近年來(lái)研究表明,腦出血病人發(fā)病后有繼續(xù)出血現(xiàn)象[5],這種現(xiàn)象往往導(dǎo)致病情迅速惡化。出血后血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦腫脹,最終導(dǎo)致腦疝形成,危及生命;同時(shí)血腫分解后的產(chǎn)物可直接損傷神經(jīng)細(xì)胞。研究表明,腦出血周邊可以誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡,在此過(guò)程中,存在著一DNA可修復(fù)的時(shí)間窗(<24 h),如能盡早進(jìn)行有效干預(yù),可望改善其預(yù)后。因此,我們認(rèn)為在有手術(shù)指征的前提下盡可能早期行血腫清除術(shù),尤其是在發(fā)病后6~7 h內(nèi)手術(shù),可及時(shí)降低顱壓,恢復(fù)受損的神經(jīng)元功能,及時(shí)有效地打斷腦出血后的一系列有害病理性變化,盡可能地減少并發(fā)癥及改善預(yù)后。

        3.1 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

        高血壓腦出血的手術(shù)方式很多,尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn),但微創(chuàng)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的發(fā)展方向。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微鏡下清除血腫,具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小及止血徹底等優(yōu)點(diǎn),可盡可能減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷,有效縮短病程;島葉皮質(zhì)距基底節(jié)較近,經(jīng)此手術(shù),血腫定位容易,手術(shù)路徑短,從而減少了手術(shù)本身對(duì)重要神經(jīng)功能的損害。

        3.2 治療體會(huì)

        ①對(duì)有手術(shù)指征的病人應(yīng)盡可能早地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)(<6 h),術(shù)中注意保護(hù)好側(cè)裂血管和避免過(guò)度牽拉腦組織,作者采用WDT技術(shù)后大大減少了側(cè)裂血管和腦組織的人為損傷。②術(shù)中盡可能地清除血腫,對(duì)于豆紋動(dòng)脈分支的活動(dòng)性出血可采用弱電凝精確止血,創(chuàng)面貼覆止血紗,止血完畢后請(qǐng)麻醉醫(yī)師升高血壓觀察,可明顯降低術(shù)后再出血的發(fā)生率。③術(shù)后應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)下平穩(wěn)脫離呼吸機(jī),如病人自主呼吸恢復(fù),意識(shí)明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)及時(shí)拔除氣管插管;重視病人基礎(chǔ)疾病的治療,嚴(yán)格控制血壓,監(jiān)測(cè)血糖變化,注意觀察尿量,進(jìn)行心臟功能監(jiān)護(hù)。④術(shù)后病人常規(guī)入ICU治療,注意保持呼吸道通暢。對(duì)于合并神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)及時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣,合并肺部感染者應(yīng)早期行氣管切開,加強(qiáng)翻身排痰等護(hù)理工作。⑤術(shù)后及術(shù)后1~2 d內(nèi)及時(shí)復(fù)查顱腦CT,了解腦水腫、腦腫脹情況及有無(wú)再出血,如再次出血且血腫>30 mL,意識(shí)情況惡化者仍需再次行開顱手術(shù)。⑥術(shù)后適度脫水,降低顱內(nèi)壓,有利于提高腦血管血流灌注,改善腦血管痙攣。

        綜上所述,經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓腦出血無(wú)論在微創(chuàng)意義上或在療效上均明顯優(yōu)于經(jīng)皮質(zhì)造瘺口入路,其具有人為創(chuàng)傷小,止血相對(duì)精確,減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的特點(diǎn),可提高病人的生存質(zhì)量,符合當(dāng)代神經(jīng)外科的發(fā)展方向。

        [1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:6.

        [2]景文記,任宏崗.手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后67例死亡分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(3):184.

        [3]吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:393.

        [4]宗睿,韓耀國(guó),關(guān)良.用Tot h水解剖技術(shù)經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血1例[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊,2010,34(3):289.

        [5]杜彥李,蘭青.高血壓腦出血的早期微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2007,6(1):92.

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