趙彥，劉隆熙，曹瑋瑋

（1 青島市海慈醫(yī)療集團神經外科，山東 青島 266033； 2 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

昏迷是由于大腦皮質及皮質下網狀結構發(fā)生高度抑制而造成的最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失，是最高級神經活動高度抑制的表現(xiàn)。腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）是一種能夠客觀反映由聽神經到腦干下丘核整個聽覺通路不同部位所引起生物電活動的非創(chuàng)傷性檢查技術，對判斷腦干和腦神經功能損傷及預后有重要意義［1］。本研究旨在探討B(tài)AEP監(jiān)測對自發(fā)性蛛網膜下隙出血導致昏迷病人預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1—12月我科收治的未行開顱手術治療的自發(fā)性蛛網膜下隙出血昏迷病人42例，男24例，女18例；年齡34～82歲，平均61歲。其中23例行介入栓塞治療，19例行保守治療。所有病人均于發(fā)病24 h內進行BAEP檢測及格拉斯哥昏迷評分（GCS），發(fā)病前均無聽力障礙。CT檢查明確治療期間再次出血者排除；開顱手術者排除；介入檢查及治療前后即刻行BAEP檢測及GCS評分，有明顯變化者排除。

1.2 BAEP檢測方法及GCS評分時機

應用上海諾誠科技有限公司生產的肌電誘發(fā)電位儀，兩支記錄電極（A1、A2）分別置于兩耳垂，參考電極（Cz）置于顱頂正中，接地電極置于眉間。參數設置：阻抗＜5 MΩ，給予短聲刺激，刺激強度105 d B，對側耳為60 d B白噪聲，頻率11.5 Hz，帶通濾波100～2 000 Hz，疊加1 000次，后處理濾波100～1 000 Hz。單側重復檢查2輪，左右耳依次檢查。在BAEP檢測完成后立即進行臨床檢查，確定GCS評分。

1.3 BAEP分級及GCS評分分級

參照CANT等［2］的分級標準，BAEP分級分為3級：至少1次雙側BAEP正常，并且雙側均無Ⅴ波缺失為Ⅰ級；無任何1次雙側BAEP正常，但雙側均無Ⅴ波缺失為Ⅱ級；單側或雙側Ⅴ波缺失為Ⅲ級。按GCS評分分為2級：6～8分者為1級，3～5分者為2級。

1.4 兩種方法預后預測準確率的計算

預后判斷的終點時間設為發(fā)病后3個月，生存不足3個月者截止至病人死亡。預后結果按臨床恢復程度分為3類：恢復良好（包括完全康復、生活自理或能在他人照顧下生活）為1類；持續(xù)植物狀態(tài)為2類；死亡為3類。BAEP檢測預測預后的準確率為BAEP分級Ⅰ、Ⅱ級中恢復良好人數（即1類病人數）加BAEP分級Ⅲ級中恢復不良人數（即2＋3類病人數）占總人數的百分比；GCS評分預測預后的準確率為2級中恢復不良人數加1級中恢復良好人數占總人數百分比。

2 結 果

GCS評分1級的病人29例，其中25例為1類，4例為2類；GCS評分2級的病人13例，其中7例為1類，6例為2類。BAEP分級Ⅰ、Ⅱ級的病人36例，其中32例為1類，4例為2類；BAEP分級Ⅲ級的病人6例，均為2類。GCS評分預后預測準確率為73.8%，BAEP分級預測準確率為90.5%，兩者比較差異有顯著意義（χ2＝3.977，P＜0.05）。6例GCS評分低，同時BAEP重度異常病人，最后均恢復不良。

3 討 論

BAEP是用短聲刺激聽覺器官，探測神經系統(tǒng)在刺激起始10 ms潛伏期內產生的生物電反應，據此判斷相應神經傳導通路上各部位的功能狀態(tài)。超過60～70 d B的聲波刺激下可記錄到7個波形，其中最主要的為Ⅰ～Ⅴ波，分別由聽神經、耳蝸核、上橄欖核、外側丘系、下丘核產生，尤其是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形恒定，最具臨床意義。BAEP檢測可重復性好，無痛苦，不受病人主觀意志及意識狀態(tài)的影響，可在睡眠、麻醉或昏迷狀態(tài)下進行，可隨時對病人進行檢測，短時間即可完成，因此能檢查出聽神經和腦干的早期損害情況［3］。同時，由昏迷的發(fā)病機制可知，正常的意識狀態(tài)是由腦干上行網狀激活系統(tǒng)、丘腦彌散投射系統(tǒng)和大腦皮質的功能和結構來維持，腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)蛛網膜下隙出血病人的大腦皮質電活動基本正常，其意識障礙主要由腦干上行網狀激活系統(tǒng)抑制引起，因此用BAEP作為客觀指標對蛛網膜下隙出血昏迷病人預后進行預測是可行的。

本文的研究結果顯示，BAEP檢測預測預后的準確率為90.5%，明顯高于GCS評分（73.8%），表明BAEP分級可作為判斷非手術治療的自發(fā)性蛛網膜下隙出血病人預后的更可靠指標。本文結果還顯示，預后良好病人，BAEP檢查均表現(xiàn)為輕、中度異常（Ⅰ～Ⅱ級），無1例BAEPⅢ級病人恢復良好，提示BAEPⅢ級病人可能早期即存在腦干受損，恢復良好的概率極低。而預后不良的病人表現(xiàn)為重度異常（Ⅲ級）居多（6例），但輕、中度異常（Ⅰ～Ⅱ級）者也占一定比例（4例），我們對這4例病人同時進行了連續(xù)腦電圖監(jiān)測，顯示不同程度彌漫性慢波增多，這提示BAEP有其局限性，當病變影響大腦半球時可能未影響腦干聽覺通路，此時BAEP可完全正常但病人可能預后不良。聯(lián)合腦電圖連續(xù)監(jiān)測有助于鑒別這一問題，已有學者提出應采用聯(lián)合多模式誘發(fā)電位檢查來提高預后判斷的準確性。

綜上所述，BAEP檢測較GCS評分能更為敏感地反映病人腦干功能狀態(tài)，聯(lián)合腦電圖監(jiān)測、體感誘發(fā)電位監(jiān)測等多種神經電生理檢查，綜合分析，能更好認識病情變化趨勢。

［1］林亦海，薛躍華，徐正保，等.腦干聽覺誘發(fā)電位在后顱窩腫瘤術中的應用［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22（9）：984－985，988.

［2］CANT B R，HUME A L，JUDON J A，et al.The assessment of severe head injur y by short－latency so matosensory and brain－ste m auditory evoked potential［J］.Electr oencephalogr Clin Neurophysiol，1986，65：188－195.

［3］AI－AZZA WI L M，MIRZA K B.The usef ulness of the brainstem audit or y evoked potential in the early diagnosis of cranial nerve neuropat hy associated with diabetes mellit us［J］.Electro myogr Clin Neurophysiol，2004，44（7）：387，394.