鄭燕平，劉新宇

胸椎疾病的發(fā)生率遠不及頸椎和腰椎，但是一旦發(fā)病所造成的后果卻相當嚴重，而且在治療方面的風險和難度要高于頸椎和腰椎，所以應格外引起脊柱科醫(yī)師的高度重視。胸椎疾患的現(xiàn)代治療經歷了自19 世紀初的全椎板切除術到20 世紀80年代的內窺鏡系統(tǒng)的應用，外科技術迅速發(fā)展，療效明顯提高。

1 胸椎手術的發(fā)展歷史

胸椎手術方式的發(fā)展，主要表現(xiàn)在提供安全的操作基礎上，充分顯露病變部位，盡可能地提高、改善和維持減壓效果。1814年Cline［1］對一位胸椎骨折脫位的患者實施全椎板切除術，術后短期內患者死亡。當時的死亡原因主要是感染和麻醉并發(fā)癥，但是人們仍然在不斷地嘗試，終于在1823年由Smith［2］對一位胸椎外傷截癱的患者實施全椎板切除手術并首次獲得成功。此后該手術不僅應用于外傷，而且將該術式逐漸應用于椎管內硬膜外(1887年)內、外腫瘤切除(1890年)。在脊柱結核治療方面，自1870年Potts［3］推薦使用后側方入路治療胸椎結核膿腫引流，即在椎旁作切口到達椎旁膿腫并進行引流，1894年Menard等［4］報告應用肋骨橫突切除術治療胸椎結核椎旁膿腫，可以更好地顯露清理脊柱側方的膿腫并得到滿意的脊髓減壓。1933年Capener［5］在側方直視下進行病灶清除和脊髓減壓，比前2 種手術方式更能很好地觀察到脊柱的前方和側方，有利于手術的安全順利進行。Larson 等［6］報道了命名為側方胸腔外手術治療胸椎外傷和腫瘤。1934年有學者在無菌和良好麻醉的條件下，開展了脊柱前方手術并提倡進行植骨融合治療脊柱結核，10例患者中2例為胸椎結核。1956年Hodgson 等［7］詳細地對該術式治療胸椎結核進行了描述，提出該入路可以理想地暴露前方病灶和進行植骨支撐融合。早期對于胸椎椎間盤突出癥的治療與腰椎椎間盤突出癥的手術方法相同，都是采用后路手術進行椎間盤切除術，對于現(xiàn)代人當時的治療臨床療效可想而知，是災難性的。自20 世紀50年代開始，側方和前外側入路開始應用于切除突出的胸椎椎間盤，臨床療效得到了明顯地提高，Crafoord 等［8］在1958年首次報道開胸切除胸椎椎間盤突出。

Albee［9］和Hibbs［10］為防止脊柱結核后凸畸形的進一步發(fā)展成功地進行了脊柱融合，此后該技術應用于脊柱創(chuàng)傷和側凸畸形，但是最大的問題是假關節(jié)的形成。早在1891年Hadra［11］就使用棘突鋼絲治療頸椎骨折，1953年Holdsworth 等［12］在脊柱骨折的上下方用棘突鋼板進行內固定提高了外傷后脊柱的穩(wěn)定性和脊柱脊髓損傷的療效，促進了植骨融合，減少了假關節(jié)的形成。此后脊柱內固定器械日新月異地發(fā)展。20 世紀60年代初Harrington［13］首先應用后路凹側撐開內固定器械治療脊柱側凸畸形，60年代末Dwyer 等［14］又提供了一種除Harrington 以外的前路凸側加壓固定矯正系統(tǒng)，使脊柱固定和矯形又增加了一種可以選擇的手術入路和手術方式。到80年代具有里程碑意義的CD 器械的開發(fā)利用和脊柱畸形的三維矯正理論，使脊柱畸形、骨折脫位治療以及脊柱腫瘤切除及其他術后脊柱穩(wěn)定性的重建達到了一個新的高度。20 世紀90年代電視輔助胸腔鏡用于脊柱疾患的治療。起初僅僅進行椎體活檢和脊柱畸形的前路松解、椎間盤切除，現(xiàn)在該技術已經得到了進一步地拓展，已應用于椎體切除、椎體重建、前路內固定、腫瘤切除和畸形前路矯正。通過該技術既減少了手術創(chuàng)傷，又取得了滿意的臨床療效，此后還會得到進一步的發(fā)展。

2 現(xiàn)代胸椎外科的手術入路及顯露范圍

手術入路包括前方入路、后方入路及前后聯(lián)合入路。后方入路有全椎板切除術、經關節(jié)突入路、經椎弓根入路和后外側入路(肋骨橫突切除入路和側方胸腔外入路)。前面4 種手術入路適合于T1～12脊柱節(jié)段。前方入路有經胸骨鎖骨入路(適用于C6～T2)、經胸腔入路(適用于T2～10)、胸腔外入路(適用于T2～10)、胸腹聯(lián)合入路(適用于T10～L4)、腹膜外入路(適用于T12～L4)。

3 胸椎后方入路的優(yōu)缺點

3.1 全椎板切除術

優(yōu)點：解剖及手術入路簡單，組織損傷較小，對脊柱的穩(wěn)定性影響小，可以避免前方、側方手術入路的并發(fā)癥。缺點：僅能有限地顯露脊髓，手術無法涉及脊髓側方和前方的病變部位，無法解除來源于脊髓前方的壓迫，對此種壓迫減壓效果不甚理想。在黃韌帶骨化癥導致的椎管狹窄，用椎板咬骨鉗屬手術禁忌。

3.2 經關節(jié)突入路

優(yōu)點：解剖及手術入路簡單，組織損傷小，可以擴大椎管的橫徑，與前方入路比較并發(fā)癥相對較少，骨結構破壞較椎弓根入路少?？梢酝ㄟ^脊髓側方解除側前方的壓迫。缺點：由于骨破壞較全椎板切除術多，雙側入路對脊柱穩(wěn)定性有一定的影響。對脊髓側前方突出的椎間盤的顯露不夠充分。對中央型椎間盤突出顯露困難。

3.3 經椎弓根入路

優(yōu)點：解剖及手術入路簡單，對脊髓側前方顯露優(yōu)于經關節(jié)突入路，可以部分顯露中央型椎間盤突出。缺點：骨質破壞較經關節(jié)突入路多，雙側入路對脊柱穩(wěn)定性有一定影響。對中央型椎間盤突出的處理仍然受到一定的限制。

3.4 后外側入路

3.4.1 肋骨橫突切除入路

優(yōu)點：擴大了脊柱前方的手術視野，可以同時很好地顯露脊柱的前方和后方，有利于處理胸椎椎間盤及脊柱的前中柱。避免潛在的前方手術入路的并發(fā)癥。缺點：對軟組織破壞的范圍增大，骨質丟失增加，對手術技術要求較高，影響安裝椎體側方內固定器械。

3.4.2 側方胸腔外入路

優(yōu)點：胸椎后方入路最大的手術視野，可同時清楚得顯露脊柱前后方，避免前方入路的潛在并發(fā)癥。缺點：與肋骨橫突切除入路相同。

4 胸椎前方入路的優(yōu)缺點

4.1 經胸骨鎖骨入路

優(yōu)點：直接清楚地顯露C6～T2椎體，尤其是下胸椎和上頸椎。便于安裝前路固定器械。缺點：手術入路解剖復雜，對于經胸段后凸畸形的患者顯露困難。術后胸骨鎖骨切骨處需要妥善固定，術后該處長時間疼痛且愈合時間相對較長。

4.2 經胸腔入路

優(yōu)點：可以清晰地顯露T2～10多節(jié)段椎體前側方，手術視野充分清楚，便于安裝前方大塊支撐植骨和前側方內固定器械。缺點：胸壁疼痛，手術干擾肺功能，術后安裝胸腔引流管，脊髓位于病變部位的后方，容易導致?lián)p傷。如需后路固定，需另作切口。

4.3 胸膜外入路

優(yōu)點：具有經胸腔入路優(yōu)點，但是不干擾肺功能，不必安裝胸腔引流管。缺點：僅能在T2～10的范圍內顯露2 或3 個節(jié)段，其余同經胸腔入路。

4.4 胸腹聯(lián)合入路

優(yōu)點：可以清晰地顯露T10～L4范圍內的多節(jié)段椎體的前側方，尤其是便于胸腰段的手術操作。缺點：術中需要處理膈肌，干擾肺功能。術后需安裝胸腔引流管，胸腹壁會出現(xiàn)疼痛和/或麻木。

4.5 腹膜外入路

優(yōu)點：可以清晰地顯露T12～S1范圍內的多節(jié)段椎體的前側方，可以在胸膜和腹膜外對胸腰段進行操作，避免干擾肺功能。缺點：如果不處理膈肌，對T12椎體顯露和安裝內固定器械受到一定的限制。

5 前后聯(lián)合入路優(yōu)缺點

優(yōu)點：可以在直視下安全切除胸椎全脊椎，同時進行環(huán)脊髓減壓，可以通過前后路固定，達到理論上最堅強的內固定效果。缺點：手術創(chuàng)傷大，失血多，耗時長。

［1］Cline HJ Jr.An accout of a case of fracture dislocation of the spine［J］.N Engl J Med Surg，1815，4：13-16.

［2］Smith AG.Account of a case in which portions of three dorsal vertebrae were removed for the relief of paralysis from fracture，with partial success［J］.North Am Med Surg J，1829，8：94-97.

［3］Potts WE.Tuberculosis in childhood.Diagnosis and treatment［J］.Postgrad Med，1966，39(3)：316-326.

［4］Menard D，Pecarrere JL，Ramaroson F，et al.Extra-pulmonary tuberculosis in Antananarivo.Principal localizations and biological diagnosis［J］.Arch Inst Pasteur Madagascar，1995，62(1)：77-82.

［5］Capener N.(1933).Quoted by Seddon HJ.Pott’s paraplegia prognosis and treatment［J］.Br J Surg，1935，22：769-799.

［6］Larson SJ，Holst RA，Hemmy DC，et al.Lateral extracavitary approach to traumatic lesions of the thoracic and lumbar spine［J］.J Neurosurg，1976，45(6)：628-637.

［7］Hodgson AR，Stock FE.Anterior spinal fusion a preliminary communication on the radical treatment of Pott＇s disease and Pott’s paraplegia［J］.Br J Surg，1956，44(185)：266-275.

［8］Crafoord C，Hiertonn T，Lindblom K，et al.Spinal cord compression caused by a protruded thoracic disc；report of a case treated with antero-lateral fenestration of the disc［J］.Acta Orthop Scand，1958，28(2)：103-107.

［9］Albee FH.Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott’s disease.A preliminary report［J］.JAMA，1911，57：885-886.

［10］Hibbs RA.Treatment of vertebral tuberculosis by fusion operation.Report of two hundred and ten cases［J］.JAMA，1918，71：1372-1376.

［11］Hadra BE.The classic：Wiring of the vertebrae as a means of immobilization in fracture and Potts’disease.Berthold E.Hadra.Med Times and Register，Vol22，May 23，1891［J］.Clin Orthop Relat Res，1975(112)：4-8.

［12］Holdsworth FW，Alan H.Early treatment of paraplegia from fracture of the thoraco-lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg，1953，35(4)：540-550.

［13］Harrington PR.Treatment of scoliosis.Correction and internal fixation by spine instrumentation［J］，J Bone Joint Surg Am，1962，44-A：591-610.

［14］Dwyer AF，Newton NC，Sherwood AA.An anterior approach to scoliosis.A preliminary report［J］.Clin Orthop Relat Res，1969，62：192-202.